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第九單元 胸腔積液
正常胸液的平衡：
正常人約3-15ml在呼吸中起潤(rùn)滑作用，其生成和吸收是動(dòng)態(tài)平衡的;壁層胸膜膠體滲透壓-34、靜水壓30(-4);臟層胸膜體滲透壓-34、靜水壓11(-23);胸腔液體滲透壓-8、胸腔內(nèi)負(fù)壓-5(-13);液體從壁層進(jìn)入胸膜腔再被臟層吸收;
毛細(xì)血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸水的滲透壓決定生成和吸收的平衡;
最新理論認(rèn)為壁層淋巴管吸收胸水的90%;
常見胸腔積液的原因：
滲出性胸膜炎最多見，結(jié)核和惡性腫瘤最多;
漏出液：
心源性-心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病;
肝源性-肝硬化;
腎源性-NS、腎小球腎炎、腎衰;
血管源性-上腔靜脈阻塞綜合征;
滲出液：
感染-肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核
CTD-狼瘡、RA、SS、血管炎;
腫瘤-肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤;
臨床表現(xiàn)：
>500ml出現(xiàn)癥狀;
胸悶、呼吸困難、扣診濁音、呼吸音減低;
結(jié)核性胸膜炎多見于中青年;肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多見于中老年;炎癥多伴有發(fā)熱和胸痛，大量積液后胸痛緩解;
影像學(xué)檢查：
>300ml時(shí)肋膈角變鈍;
積液影-弧形上緣，平臥后積液散開使肺野透亮度降低;
CT、Bus可以定位胸水;
胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查：
常規(guī)檢查：
顏色-漏出液淡黃色、滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;
透明度-漏出液清亮、滲出液渾濁
比重-漏出液<1.018、滲出液>1.018;
凝固性-漏出液不易自凝、滲出液容易自凝
細(xì)胞學(xué)：
漏出液<100/ul;淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主;
滲出液>500/ul;中性粒細(xì)胞-急性炎癥、淋巴細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、嗜酸性粒細(xì)胞-結(jié)締組織病或寄生蟲、紅細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、腫瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞-SLE
生化檢查：
蛋白質(zhì)：
漏出液-黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白<30g/L，白蛋白為主，胸水/血清<0.5
滲出液-黎氏試驗(yàn)(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分類似血漿，胸水/血清>0.5
糖：
漏出液葡萄糖與血清近似;滲出液多低于血糖水平
結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水<60mg/dl
乳酸脫氫酶：
>200IU/L、比值>0.6提示為滲出液;反映胸膜的炎癥程度;
脂類：
TG高為乳糜胸(胸導(dǎo)管破裂)、CHO高為假性乳糜胸(陳舊性積液CHO積聚)
淀粉酶：
急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)淀粉酶升高;
溶菌酶：
正常<5mg/L，結(jié)核性胸膜炎時(shí)>30mg/L
腺苷脫氨酶：
存在于T細(xì)胞內(nèi)，正常<45U/L，結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L;
癌胚抗原：
胎兒早期消化管可以合成，孕6個(gè)月后減少，出生后含量極低;升高可以見于70%的肺癌患者，與病情有平行關(guān)系;
胸水CEA>血清CEA提示惡性胸水;
鐵蛋白：
惡性胸水增高;
診斷和鑒別診斷：
診斷性胸腔穿刺：根據(jù)light標(biāo)準(zhǔn)判斷是滲出液還是漏出液
Light標(biāo)準(zhǔn)：符合一個(gè)就是滲出液;
胸腔積液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)
漏出液和滲出液的鑒別
| 比較項(xiàng)目 | 漏出液 | 滲出液 |
| 外觀 | 清晰透明、淡黃色 | 混濁、黃色、血性、膿性 |
| 比重 | <1.018 | >1.018 |
| 凝固性 | 不 | 自凝 |
| 粘蛋白試驗(yàn) | - | + |
| 總蛋白 | <25g/L <0.5 | >30g/L >0.5 |
| LDH | <200 <0.6 | >200 >0.6 |
| 有核細(xì)胞 | <100/ul 淋巴和間皮細(xì)胞 | >500/ul 中性為主，結(jié)核和CTD以淋巴為主 |
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