2017年臨床助理醫(yī)師《婦產(chǎn)科學(xué)》教材講義(1)

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第一單元 女性生殖系統(tǒng)解剖

　　骨盆的類型

　　1.女型：骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

　　2.扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或深弧形，故骨盆淺。較常見。

　　3.類人猿型：骨盆入口呈長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口橫徑均較短，前后徑長。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，故較其它型骨盆深。較少見。

　　4.男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

　　臨床上所見多是混合型骨盆。骨盆是胎兒娩出時必經(jīng)通道，其大小、形狀對分娩有直接影響。

　　骨盆平面和徑線(4)

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機制關(guān)系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　骨盆與分娩相關(guān)的解剖特點(1)

　　以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線(所謂分界線即髂恥線)為界，將骨盆分為兩部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆與產(chǎn)道無直接關(guān)系，但假骨盆某些徑線的長短關(guān)系到真骨盆的大小。因此，測量假骨盆的某些徑線可作為了解真骨盆的參考。真骨盆位于骨盆分界線之下，是胎兒娩出通道，故又稱骨產(chǎn)道。真骨盆有上、下兩口，即骨盆入口與骨盆出口。兩口之間為骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨與尾骨，兩側(cè)為坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。前壁為恥骨聯(lián)合。骨盆腔呈前淺后深形態(tài)。坐骨棘位于真骨盆中部，可經(jīng)肛診或陰道診觸到。骶骨的前面凹陷形成骶窩，第1骶椎向前凸出形成骶岬，為骨盆內(nèi)測量的重要據(jù)點。恥骨兩降支前部相連構(gòu)成恥骨弓。通常女性骨盆交男性骨盆寬而淺，有利于胎兒娩出。而且妊娠期受激素影響，韌帶較松弛，各關(guān)節(jié)活動性亦稍有增加，有利于分娩時胎兒通過。

　　骨盆底和會陰(2)

　　1.骨盆底

　　骨盆底由多層肌肉和筋膜所組成，封閉骨盆出口，承托盆腔臟器。骨盆底的前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前部：稱尿生殖三角，有尿道和陰道通過;后部：稱肛門三角，有肛管通過。骨盆底由外向內(nèi)分為3層。

　　(1)外層

　　即淺層筋膜與肌肉。在外生殖器、會陰皮膚及皮下組織的下面，有一層會陰淺筋膜，其深面由3對肌肉及一括約肌組成淺肌肉層。淺層肌包括以下幾對：①球海綿體肌;②坐骨海綿體肌;③會陰淺橫肌;④肛門外括約肌。

　　(2)中層

　　即泌尿生殖膈。由上、下兩層堅韌的筋膜及一層薄肌肉組成，覆蓋于由恥骨弓與兩坐骨結(jié)節(jié)所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故亦稱三角韌帶。其上有尿道與陰道穿過。在兩層筋膜間有一對由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至中心腱的會陰深橫肌及位于尿道周圍的尿道括約肌。

　　(3)內(nèi)層

　　即盆膈。為骨盆底最里面最堅韌的一層，由肛提肌及其筋膜所組成，亦為尿道、陰道及直腸貫通。肛提肌由一對三角形肌肉板組成，兩側(cè)肌肉互相對稱，合成漏斗形。每側(cè)肛提肌由3部分組成：①恥尾肌;②髂骨肌;③坐尾肌。肛提肌有加強盆底托力的作用。其中一部分肌纖維在陰道及直腸周圍密切交織，故有加強肛門與陰道括約肌作用。

　　2.會陰

　　指陰道口與肛門之間的軟組織、包括皮膚、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。

　　會陰體厚3～4cm，由外向內(nèi)逐漸變窄呈楔狀，表面為皮膚及皮下脂肪，內(nèi)層為會陰中心腱。中心腱聯(lián)合一對肛提肌和筋膜。會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。

　　會陰的伸展性很大，妊娠后組織變松軟，有利于分娩，但也可對胎先露娩出形成阻礙，若產(chǎn)力強，往往發(fā)生裂傷，故會陰保護或適時切開為助產(chǎn)的必要步驟之一。

　　外陰的范圍和組成(3)

　　女性外生殖器又稱外陰，指生殖器官的外露部分，包括兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會陰之間的組織。

　　1.陰阜：即恥骨聯(lián)合前方的皮膚隆起，皮下富有脂肪。青春期該部皮膚開始生長陰毛，分布呈尖端向下的三角形。

　　2.大陰唇：鄰近兩股內(nèi)側(cè)的一對縱長隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會陰。兩側(cè)大陰唇前端為子宮圓韌帶終點，后端在會陰體前相融合，分別形成陰唇的前、后連合。大陰唇皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，受傷后易出血形成血腫。未婚婦女的兩側(cè)大陰唇自然合攏;經(jīng)產(chǎn)后向兩側(cè)分開;絕經(jīng)后呈萎縮狀，陰毛稀少。

　　3.小陰唇：為位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對薄皺襞。富含神經(jīng)末梢，故非常敏感。

　　4.陰蒂：位于兩側(cè)小陰唇頂端的聯(lián)合處，為與男性陰莖相似的海綿體組織，具有勃起性。它分三部分，前端為陰蒂頭，富含神經(jīng)末梢，極敏感;中為陰蒂體;后為兩個陰蒂腳，附著于兩側(cè)恥骨支。

　　5.陰道前庭：為兩側(cè)小陰唇之間的菱形區(qū)。其前為陰蒂，后為陰唇系帶。在此區(qū)域內(nèi)，由前往后依次為尿道外口，陰道口，舟狀窩。其內(nèi)各部如下：

　　(1)前庭球：又稱球海綿體，位于前庭兩側(cè)，由具有勃起性的靜脈叢組成。

　　(2)前庭大腺：又稱巴多林腺，位于大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細(xì)長，向內(nèi)側(cè)開口于前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。正常情況下不能觸及此腺。若因腺管口閉塞，可形成囊腫或膿腫。

　　(3)尿道口：位于陰蒂頭后下方的前庭前部，略成圓形。其后壁上有一對并列腺體稱為尿道旁腺，此腺常有細(xì)菌潛伏。

　　(4)陰道口及處女膜：陰道口位于尿道口后方的前庭后部。其周緣覆有一層較薄的粘膜，稱為處女膜。膜多在中央有一孔，孔的形狀、大小及膜的厚薄因人而異。處女膜可因性交或劇烈運動而破裂，產(chǎn)后僅留有處女膜痕。

　　陰道(1)

　　陰道系性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。其位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道，前壁與膀胱和尿道相鄰;后壁與直腸貼近，上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆。按其位置分為前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構(gòu)成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性。陰道粘膜由復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋，無腺體，受性激素影響有周期性變化。陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

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