2016年臨床助理醫(yī)師《病理學(xué)》精華筆記(40)

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第二十節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的檢查

　　【實驗室和其他檢查】

　　(一)血清總甲狀腺素(TT↓4)

　　T↓4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80～100μg。血清中99.96%的T↓4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80%～90%與TBG結(jié)合。TT↓4測定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會影響測定的結(jié)果。

　　妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，導(dǎo)致TT↓4增高;雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可以引起TBG降低，導(dǎo)致TT↓4減低。如果排除上述因素，TT↓4穩(wěn)定、重復(fù)性好，仍然是診斷甲亢的主要指標(biāo)。

　　(二)血清總?cè)饧紫僭彼?TT↓3)

　　人體每天產(chǎn)生T↓320～30μg，20%T↓3由甲狀腺產(chǎn)生，80%T↓3在外周組織由T↓4轉(zhuǎn)換而來。血清中99.6%的T↓3以與蛋白結(jié)合的形式存在，所以本值同樣受到TBG含量的影響。正常情況下，血清T↓3與T↓4的比值小于20。甲亢時TT↓3增高，T↓3與T↓4的比值也增加;T↓3型甲狀腺毒癥時僅有TT↓3增高。

　　(三)血清游離甲狀腺素(FT↓4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT↓3)

　　游離甲狀腺激素是實現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要部分。盡管FT↓4僅占T↓4的0.025%，F(xiàn)T↓3僅占T↓3的0.35%，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。

　　但因血中FT↓4、FT↓3含量甚微，測定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測定的穩(wěn)定性不如TT↓4、TT↓3。此外，目前臨床應(yīng)用的檢測方法都不能直接測定真正的游離激素水平。

　　(四)促甲狀腺激素(TSH)

　　血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。血清TSH測定技術(shù)經(jīng)歷了放射免疫法(RIA)、免疫放射法(immunoradiometricassay，IRMA)后，目前已經(jīng)進(jìn)入第三代和第四代測定方法，即敏感TSH(sTSH)(檢測限0.01mU/I.)和超敏TSH測定方法(檢測限達(dá)到0.005mU/L)。

　　免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)屬于第四代TSH測定法，成人正常值為0.3～4.8mU/L。sTSH成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)，甲亢時的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得診斷亞臨床甲亢成為可能，因為后者甲狀腺激素水平正常，僅有TSH水平的改變。傳統(tǒng)的應(yīng)用TRH刺激試驗診斷不典型甲亢的方法已經(jīng)被sTSH測定所取代。

　　(五)↑(131)I攝取率

　　↑(131)I攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被sTSH測定技術(shù)所代替�！�(131)I攝取率正常值(蓋革計數(shù)管測定)為3小時5%～25%，24小時20%～45%，高峰在24小時出現(xiàn)。

　　甲亢時↑(131)I攝取率表現(xiàn)為總攝取量增加，攝取高峰前移。本方法現(xiàn)在主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥↑(131)I攝取率增高;非甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥↑(131)I攝取率減低(見表7-9-1)。此外↑(131)I攝取率用于計算↑(131)I治療甲亢時需要的活度。

　　(六)TSH受體抗體(TRAb)

　　是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。測定試劑已經(jīng)商品化，放射受體法測定。反應(yīng)體系中的TSH受體是放射碘標(biāo)記的牛TSH受體，或可溶性豬TSH受體，或重組的人TSH受體。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽性。

　　需要注意的是，TRAb中包括刺激性(TSAb)和抑制性(TSBAb)兩種抗體，而檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。但是，當(dāng)臨床表現(xiàn)符合Graves病時，一般都將TRAb視為TSH受體刺激抗體(TSAb)。

　　(七)TSH受體刺激抗體(TSAb)

　　是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。

　　測定原理：目前反應(yīng)體系中培養(yǎng)的靶細(xì)胞是轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細(xì)胞(CHO細(xì)胞)，測定指標(biāo)是細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP水平。TSAb與CHO細(xì)胞表面的TSH受體結(jié)合，通過腺苷酸環(huán)化酶cAMP途徑產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，即cAMP水平增加。85%～100%的GD新診斷患者TSAb陽性，TSAb的活性平均在200%～300%。

　　(八)CT和MRI

　　眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累的情況。

　　(九)甲狀腺放射性核素掃描

　　對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對側(cè)甲狀腺無核素吸收。

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