>>>2016年臨床助理醫(yī)師《兒科學》考試輔導講義匯總
第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病
胎兒血循環(huán)及出生后的改變
(一)胎兒正常血液循環(huán)特點:胎兒的營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。幾乎無肺循環(huán);胎兒時期肝血的含氧量最高,心、腦、上肢次之。(二)生后血液循環(huán)的改變:卵圓孔生后5~7個月解剖上關閉。動脈導管解剖上關閉時間80%在生后3個月內,95%在生后1年內,若1歲后仍未閉,即認為畸形存在。(一)心臟:胎兒期因右心室負荷大,故出生新生兒右室壁較厚。出生后左心室負荷增加,左心室迅速發(fā)育,(約新生兒時的2倍),15歲時左心室壁的厚度增至出生時的2.5倍。
(二)血管:小兒動脈相對比成人粗。嬰兒期肺、腎、腸及皮膚的毛細血管粗大。(三)心率:新生兒每分鐘120~140次,1歲以內每分鐘110~130次,2~3歲每分鐘100~120次,4~7歲每分鐘80~100次,8~14歲每分鐘70~90次。(四)血壓:動脈血壓:推算公式;收縮壓=(年齡×2)+80mmHg,舒張壓=收縮壓的2/3。靜脈血壓:學齡前兒童靜脈壓為40mmH2O左右,學齡兒童約為60mmH2O。
先天性心臟病概論:
一、分類:一)左向右分流型(潛在青紫型):常見有房間隔缺損,室間隔缺損,動脈導管未閉。
二)右向左分流型(青紫型):常見的有法洛四聯(lián)癥,完全性大血管錯位等。三)無分流型:常見有肺動脈狹窄、主動脈縮窄和右位心等。左向右分流型特點:1.一般情況下無青紫,當哭鬧、患肺炎時,右心壓力高于左心,即可出現(xiàn)暫時性青紫。2.心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音,于胸骨左緣最響。3.肺循環(huán)血量增多,易患肺炎,X線檢查見肺門血管影增粗。4.體循環(huán)供血不足,影響小兒生長發(fā)育。
房間隔缺損:
一、血流動力學:根據(jù)解剖部位的不同有卵圓孔未閉,第一孔(稱原發(fā)孔)和第二孔(稱繼發(fā)孔)未閉,臨床上以第二孔未閉型最常見。左心房壓力超過右心房時,分流為左向右,右心房、右心室舒張期負荷過重,肺循環(huán)血量增多,而左心室、主動脈及體循環(huán)血量則減少。肺動脈壓力增高,少數(shù)病人晚期出現(xiàn)梗阻性肺動脈高壓,當右心房的壓力超過左心房時,血自右向左分流出現(xiàn)持續(xù)青紫(即艾森曼格綜合征)。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣關閉不全時,左心室亦增大。
二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥:房間隔缺損輕者可無全身癥狀,僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2~3肋間有收縮期雜音。體檢于胸骨左緣第2~3肋間可聞及Ⅱ~Ⅲ級收縮期雜音,呈噴射性,系右心室排血量增多,引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進并固定分裂。
三、診斷:2.X線檢查:心臟外形增大,右房、右室大為主,肺血多,肺動脈段突出,主動脈影縮小。3.心電圖檢查:典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導阻滯。4.超聲心動圖:右心房增大,右心室流出道增寬,室間隔與左心室后壁呈矛盾運動。主動脈內徑縮小。5.心導管檢查:右心導管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導管可通過缺損進入左心房。
室間隔缺損:先天性心臟病最常見的類型。干下型缺損很少自然閉合。病因:由于左室壓力高于右室,故血液自左心室向右心室分流,一般不出現(xiàn)青紫。分流增加了肺循環(huán)、左心房和左心室的工作。分3組:1)小型缺損:缺損小于0.5cm,即所謂的Roger病。2)中型缺損:缺損內徑在0.5~1.5cm,導致左心房、左心室增大。3)大型缺損:缺損大于1.5cm,分流量很大,右心室、肺動脈、左心房、左心室均擴大,而體循環(huán)量減少;產生動力型肺動脈高壓,嚴重者出現(xiàn)梗阻性肺動脈高壓,當肺循環(huán)壓力超過肺動脈高壓,即右心室壓力高于左心室時,導致雙向分流,乃至右向左分流(即艾森曼格綜合征)。
二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥:小型缺損僅發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3~4肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音,肺動脈第二音稍增強。 大型缺損出現(xiàn)體循環(huán)供血不足的表現(xiàn),吃奶費勁常要間歇等,反復肺炎甚至心力衰竭。體檢:胸骨左緣第3~4肋間可聞及Ⅲ~Ⅴ級粗糙的全收縮期雜音,傳導廣泛,雜音最響部位可觸及震顫。并發(fā)癥:支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及感染性心內膜炎。
三、診斷:2.X線檢查:肺血多,左心室大;可有肺門“舞蹈”。3.心電圖:小型缺損輕度左心室大;缺損大者左、右心室肥大,心衰者多伴心肌勞損改變。4.超聲心動圖。5.心導管檢查。
四、治療原則:1.內科治療:主要是并發(fā)癥的處理,如肺炎、心力衰竭及感染性心內膜炎等。2.外科治療:①缺損小者,不一定需手術治療。②中型缺損臨床上有癥狀者,宜于學齡前在體外循環(huán)心內直視下作修補手術。 ③大型缺損:缺損大癥狀重者可于嬰幼兒期手術。
動脈導管未閉:主動脈血流分流入壓力較低的肺動脈,增加肺循環(huán)血量。肺動脈接受右心室及主動脈分流來的兩處血,故肺動脈血流增加,至肺臟、左心房及左心室的血流增加,左心室舒張期負荷過重,左心房、左心室擴大。由于主動脈血流入了肺動脈,使周圍動脈舒張壓下降而至脈壓增寬。肺小動脈長期接受大量主動脈分流來的血,造成肺動脈壓力增高,當肺動脈的壓力超過主動脈時,產生了右向左分流,臨床出現(xiàn)差異性青紫(上半身不紫而下半身紫)。
二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥:體檢于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音,雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導,最響處可捫及震顫,以收縮期明顯,肺動脈瓣區(qū)第二音增強。可出現(xiàn)周圍血管征,如毛細血管搏動,水沖脈及股動脈槍擊音等。
三、診斷:2.X線檢查:主動脈弓增大。四、治療原則:1.內科治療;新生兒動脈導管未閉,可試用消炎痛治療。2.外科治療:宜在學齡前選擇手術結扎或切斷導管即可治愈。如分流量大癥狀重者可于任何年齡手術。
法洛四聯(lián)癥:是存活嬰兒中最常見的青紫型先天性心臟病, 1.肺動脈狹窄;2.室間隔缺損;3.主動脈騎跨;4.右心室肥大。以上4種畸形中以肺動脈狹窄最重要,是決定患兒病理生理改變及臨床嚴重程度的主要因素。由于肺動脈狹窄,血液進入肺臟受阻,引起右心室代償性肥厚。肺動脈狹窄輕者,右心室壓力仍低于左心室,故左向右分流;肺動脈狹窄嚴重者右心室壓力與左心室相似,此時右心室血液大部分進入騎跨的主動脈(右向左分流),因而出現(xiàn)青紫。
二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥1.青紫。2.蹲踞:下蹲時下肢屈曲,使靜脈回心血量減少,下肢動脈受壓,體循環(huán)阻力增加,使右向左分流減少,使缺氧癥狀暫時性緩解。3.陣發(fā)性的呼吸困難或暈厥:(系在肺動脈漏斗部狹窄的基礎上,突然發(fā)生該處肌部痙攣,引起一時性肺動脈梗阻,使缺氧加重所致)。4.杵狀指(趾);活動耐力下降。體檢:心前區(qū)隆起,胸骨左緣第2~4肋間可聞及Ⅱ~Ⅲ級噴射性收縮期雜音,一般以第3肋間最響,其響度決定于肺動脈狹窄程度。肺動脈第二音減弱(亢進提示肺動脈高壓)。并發(fā)癥為腦血栓(系紅細胞增多,血粘稠度增高,血流滯緩所致)、腦膿腫(細菌性血栓)及感染性心內膜炎。
三、診斷:2.X線檢查:肺動脈段凹陷,構成“靴形”心影,肺門血管影減少,肺野清晰。3.心電圖:電軸右偏,右心室肥大。4.超聲心動圖:主動脈騎跨在室間隔之上,主動脈內徑增寬,并見主動脈口下的高位室缺,右心室漏斗部狹窄(流出道)。左心室內徑較小。多普勒彩色血流顯像可見右心室直接將血液注入騎跨的主動脈。5.心導管檢查:右心導管進入右心室后,易從高位的室缺進入騎跨的主動脈,亦可進入左心室,但很難進入肺動脈。6.心血管造影:對手術矯治有很大的幫助。
四、治療原則:1.內科治療:①陣發(fā)性呼吸困難缺氧時,輕者取胸膝位即可緩解,重者可予普萘洛爾(心得安)靜脈注射。必要時皮下注射嗎啡。吸氧,用5%碳酸氫鈉1.5~5.0ml/kg糾正酸中毒。如經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難,則用心得安口服預防;②預防脫水,以免發(fā)生腦血栓、腦膿腫;治療感染性心內膜炎等。2.外科治療:宜在2~3歲以上手術。
左向右分流的先心:左側壓力高,右側壓力低,左向右導致肺循環(huán)血量增加,引起肺動脈壓力升高,右心肥大,右心衰。肺小動脈接受大量血流先發(fā)生反應性痙攣,時間長了產生管壁增厚和纖維化,使得肺動脈壓力持續(xù)上升,最終肺動脈壓力超過主動脈壓力出現(xiàn)右向左分流出現(xiàn)紫紺叫艾森,最終肺動脈高壓和右心衰死亡。
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