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2016年臨床助理醫(yī)師《兒科學(xué)》考試輔導(dǎo)講義(2)

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  第三章 營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病

  營養(yǎng)基礎(chǔ):1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需110kcal/(kg.d),每三歲減去10kcal簡單估計(jì)。12~15%來自蛋白質(zhì),30~35%來自脂肪,50~60%來自碳水化合物。

  脂溶性(維生素 A、D、E、K)及水溶性(B族和C)

  嬰兒喂養(yǎng):母乳成分及量:①初乳一般指產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁:含球蛋白多。②過渡乳是產(chǎn)后5~10天的乳汁:含脂肪最高。

  母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)(1)營養(yǎng)豐富,易于消化吸收,白蛋白多,不飽和脂肪酸多,乳糖多,微量元素較多,鐵吸收率高,鈣磷比例適宜。

  牛乳量計(jì)算法(重點(diǎn)):一般按每日能量需要計(jì)算:嬰兒每日能量需要(110kcal)/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約能供應(yīng)100kcal,故嬰兒每日需加糖牛奶100~120ml/kg。例如一個(gè)3個(gè)月嬰兒,體重5公斤,每日需喂8%糖牛奶量為550ml,每日需水750ml,除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺。2.羊奶:葉酸含量極低,維生素B12也少,可引起巨紅細(xì)胞性貧血。混合膳食約100kcal產(chǎn)生水12ml。

  蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良:體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀,首先為腹部,最后為面頰。Ⅰ度:體重低于15﹪~25﹪。

  維D缺乏:<2歲25肝1,25腎。初期:興奮,枕禿。活期:骨骼3~6顱骨乒軟化→8~9增生方顱→前囟遲→乳牙遲。1歲左右肋骨串珠。四肢OX,生化鈣磷下降,堿升高,X線毛刷;謴(fù)鈣化。后遺畸形。自出生2周后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D,維生素D每日生理需要量為400~800ⅠU。

  維D手足抽:維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低,神經(jīng)肌肉興奮性增高引起,表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于4個(gè)月~3歲的嬰幼兒。(一)臨床表現(xiàn):驚厥、手足搐搦、喉痙攣,無熱驚厥最常見。面神經(jīng)征;腓反射;陶瑟征。鈣降,無熱驚厥,隱性面T。

  第 五 單元 新生兒與新生兒疾病

  新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理:1.足月兒:指胎齡≥37周至<42周。2.早產(chǎn)兒:<37周。3.過期產(chǎn)兒:≥42周。皮紅,耳挺,乳結(jié),甲長,紋毛多,陰囊全。剖宮產(chǎn)濕肺,早產(chǎn)兒肺透明膜病。

  足呼:60~80,以后40

  足心:90~160,70/50

  新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便,3~4天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低,是新生兒生理性黃疸的主要原因。

  足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù);分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主,4~6天后以淋巴細(xì)胞為主。

  脊髓末端約在第三四腰椎下緣,故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。

  新生兒期,克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng)。

  新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀。

  足月鈉鉀是1~2mmol/Kg.

  1.0kg的早產(chǎn)兒,適中溫度為35℃;1.5kg 溫度34℃2.0kg的早產(chǎn)兒為33℃。

  新生兒黃疸:新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低,是新生兒生理性黃疸的主要原因。(二)生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別:1.生理性黃疸:生后2~5天出現(xiàn)黃疸,一般情況良好,足月兒在2周內(nèi)消退,早產(chǎn)兒3~4周消退。血清膽紅素水平足月兒一般<205μmol/(12mg/dl),早產(chǎn)兒<257μmol/(15mg/dl)。2.病理性黃疸:黃疸出現(xiàn)過早(出生24小時(shí)內(nèi));血清膽紅素足月兒>205μmol/(12mg/dl),早產(chǎn)兒>257μmol/(15mg/dl);黃疸持續(xù)過久(足月兒>2周,早產(chǎn)兒>4周);黃疸退而復(fù)現(xiàn);血清結(jié)合膽紅素>25μmol/(1.5mg/dl)

  新生兒溶血。耗秆袑(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán),發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見,其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中,母親多為O型,嬰兒為A型或B型;RH溶血病以RhD溶血病為最常見。黃疸:黃疸發(fā)生早快重,多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。膽紅素腦病(核黃疸):生后2~7天嗜睡喂養(yǎng)困難,肌張力低。降低血清膽紅素:光照療法:一般用波長420~470mm的藍(lán)色熒光燈最有效。換血療法:①指征:出生時(shí)有水腫、明顯貧血、(臍帶血﹤Hb120g/L);膽紅素足月兒>342μmol/L(20mg/dl);體重1500g早產(chǎn)兒>256μmol/L(15mg/dl);體重1200g>205μmol/L(12mg/dl)②血源選擇:Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者;ABO溶血病可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。③換血量為150~180ml/kg(新生兒血量的二倍)。

  新生兒敗血癥:病原及感染途徑:1.病原菌:我國葡萄球菌最常見,美國以B群鏈球菌(GBS)占首位。出生后感染最常見以金葡萄菌為多。④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋;⑤中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。血培養(yǎng)陽性。產(chǎn)前感染陰道細(xì)菌上行,產(chǎn)時(shí)粘膜破損。

  新生兒缺氧缺血性腦病:1輕度:出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯。2中度:出生24~72小時(shí)癥狀最明顯,嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。 3重度:出生72小時(shí)或以上癥狀最明顯,昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。(二)診斷:1.病史:有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史。2.臨床表現(xiàn):意識(shí)、肌張力、反射改變,前囟隆起,驚厥等。3.輔助檢查:血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測(cè)。(三)治療:2.控制驚厥:首選苯巴比妥鈉。3.治療腦水腫:首選用甘露醇。

  新生兒窒息:1.胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息):早期胎動(dòng)增多心率快;晚期胎動(dòng)減少,心率慢,羊水黃綠。2.Apgar評(píng)分:呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對(duì)刺激反應(yīng)等五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分,7分以上是正常,4~7分為輕度窒息,0~3分為重度窒息。ABCDE復(fù)蘇方案(重點(diǎn)):A:盡量吸盡呼吸道粘液;B:建立呼吸,增加通氣;C:維持正常循環(huán),保證足夠心排出量;D:藥物治療;E:評(píng)價(jià)。

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