2015年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識點（42）

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咳嗽與咳痰

　　(一)概述

　　咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運動，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物，其本質(zhì)是一種保護性反射�？人苑譃橛诳群陀刑档目人�(又稱濕性咳嗽)�？忍凳墙柚鷼夤苤夤莛つど掀ぜ�(xì)胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的用力呼氣等將呼吸道內(nèi)的痰液排出的過程。

　　(二)常見病因、發(fā)生機制和臨床特點

　　引發(fā)咳嗽的感覺神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。其他部位如咽部、喉部、肺組織、胸膜都有咳嗽感受器的分布。因此，咳嗽幾乎見于各種呼吸系統(tǒng)疾病。分布于上呼吸道的神經(jīng)末梢對異物敏感，屬于機械感受器，而分布在較小氣道內(nèi)的神經(jīng)末梢對化學(xué)物質(zhì)，尤其是有毒的化學(xué)物質(zhì)敏感，屬于化學(xué)感受器。引起咳嗽的刺激通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及三叉神經(jīng)等傳人到延髓的咳嗽中樞，然后激動再通過舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳，其中喉返神經(jīng)引起聲門閉合，膈神經(jīng)和脊神經(jīng)引起膈肌和其他呼吸肌的收縮，產(chǎn)生肺內(nèi)高壓，相互配合引起咳嗽的動作。咳嗽的具體動作過程依次為吸氣、聲門緊閉、呼氣肌快速收縮(腹部和胸部)在肺內(nèi)產(chǎn)生高壓、然后聲門突然開放、氣體快速從氣道中暴發(fā)性呼出，通過這種方法帶出氣道中的物質(zhì)。

　　引起咳嗽的三種常見刺激類型包括：物理性、炎癥性和心因性。其中物理性刺激有吸入煙霧或顆粒、氣道內(nèi)的新生物或氣管支氣管外的壓迫等，以干咳為主要表現(xiàn)。炎癥性刺激包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸道和肺實質(zhì)的滲出物等，常常伴有咳痰。心因性刺激可以引起咳嗽，這時患者并未接受到外周感受器傳人的具體刺激，咳嗽的發(fā)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮咳嗽中樞后發(fā)放沖動形成的。參與咳嗽過程的均為隨意肌，因此人們可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

　　1.呼吸系統(tǒng)疾病咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病患者就診時最常見的主訴。

　　(1)干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。病變部位有時可以通過伴隨癥狀確定，如急性支氣管炎常常有胸骨后的“燒灼感”;急性咽炎則常常伴有聲音嘶啞和咽痛。

　　干咳還見于支原體肺炎、病毒性肺炎等，感染主要累及肺問質(zhì)，分泌物不多。胸膜病變?nèi)缧啬ぱ�、氣胸等亦可引起干咳。吸入刺激性煙霧或異物可引起持續(xù)性干咳。

　　臨床上長期持續(xù)干咳的常見原因常常為非感染性呼吸道疾�。喝缈人宰儺愋拖�、支氣管內(nèi)腫物或肺淤血等疾病。還有慢性鼻炎、鼻竇炎等引起的上氣道咳嗽綜合征;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的副作用和胃食管反流等。

　　(2)咳痰：膿性痰是氣管支氣管樹和肺部感染的可靠標(biāo)志。急性感染伴咳痰時，痰液的性狀常常對診斷有提示作用。如鐵銹色痰曾是肺炎鏈球菌肺炎的常見表現(xiàn)，但是在抗生素廣泛使用后已很少見;磚紅色膠胨樣痰多見于肺炎克雷伯桿菌肺炎;帶有臭味的膿性痰常常見于厭氧菌感染，如吸人性肺膿腫。

　　慢性咳嗽、咳痰最常見的原因是慢性支氣管炎。緩解期痰液外觀為白色、黏液樣，合并急性感染后痰液常常變?yōu)辄S綠色或膿性。劇烈咳嗽時可出現(xiàn)痰中帶血。持續(xù)咳膿性痰見于支氣管擴張繼發(fā)感染及其他肺化膿性病變。支氣管擴張、肺膿腫的痰液往往較多，留置后可出現(xiàn)分層，上層為泡沫，中層為半透明的黏液，下層為壞死性物質(zhì)。

　　任何原因所致的長期支氣管刺激都可以產(chǎn)生黏液樣痰，因此對診斷幫助不大，但如果痰液轉(zhuǎn)為膿性或顏色發(fā)生改變，則提示繼發(fā)了細(xì)菌感染。

　　大量白色泡沫樣痰是細(xì)支氣管肺泡癌一種少見但具有特征性的I晦床表現(xiàn)。

　　2.心血管系統(tǒng)疾病咳嗽是急慢性左心衰竭的臨床表現(xiàn)之一。大量粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳嗽加重。其發(fā)生機制為肺淤血和肺水腫。肺栓塞時肺泡內(nèi)滲出增多可出現(xiàn)咳嗽，但不是肺栓塞的主要表現(xiàn)。

　　輕度咳嗽對患者的日常生活影響不大，但劇烈的咳嗽則會對患者的日常生活和睡眠造成嚴(yán)重影響。劇烈而持久的咳嗽可能會造成患者胸壁軟組織的損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肋骨骨折，出現(xiàn)劇烈的胸痛。劇烈的咳嗽會引起胸膜腔內(nèi)壓顯著增加，偶然可以因為血液回流受阻而引起咳嗽性暈厥，主要見于男性患者，在陣咳后數(shù)秒鐘出現(xiàn)，咳嗽停止后可恢復(fù)。

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