2015年臨床助理醫(yī)師考試復習必備知識點（27）

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便血的病因

　　1.上消化道疾病 見嘔血。

　　2.小腸疾病 腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

　　3.結(jié)直腸疾病 急性細菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

　　4.感染出血 腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

　　5.全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病等。

肝腫大鑒別診斷

　　1.各型肝炎 急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。流行病學資料結(jié)合病史、體征、

　　肝功改變一般診斷不難，但應(yīng)注意區(qū)別藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝棘球蚴病等，可有類似病毒性肝炎表現(xiàn)。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出，配合上述相應(yīng)檢查方法有助鑒別。

　　2.肝硬化 早期可以腫大，尤其劍突下常可觸及，肝質(zhì)地硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學改變診斷不難。

　　3.肝臟腫瘤 肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對癌前疾病的追蹤，動態(tài)的AFP檢測及影像學檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發(fā)疾病表現(xiàn)明顯，診斷多無困難。

　　4.肝膿腫 阿米巴肝炎與肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，x線檢查常有膈肌抬高、活動受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價值。

　　5.淤膽肝 由肝內(nèi)外膽道梗阻引起，詳見“黃疸”節(jié)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多數(shù)肝大明顯，肝功損害相對較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體(AMA)檢測陽性有助診斷。

　　6.肝囊腫 肝棘球蚴病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲等影像檢查時發(fā)現(xiàn)，引起肝大機會并不多，患者多無癥狀，囊腫出血或伴感染時可有局部壓痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。

　　7.代謝性肝大 銅、鐵質(zhì)代謝障礙可分別導致肝豆狀核變性和血色病，肝腫大可為其表現(xiàn)之一。鑒別時關(guān)鍵是考慮到此可能性予以相應(yīng)檢查。其他如淀粉樣變或類脂質(zhì)代謝疾病，臨床上較為少見且多見于兒童。

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