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2015年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精選復(fù)習(xí)講義(17)

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膽石病

  膽石病的臨床表現(xiàn):

  1.膽囊結(jié)石①消化不良等胃腸道癥狀。特別是進食“油膩”食物后。

 、谀懡g痛——【結(jié)合實踐技能考試第一站病史采集】:

  誘因:典型的發(fā)作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時,由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮,結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空受阻,膽囊內(nèi)壓力升高,膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。

  部位:位于右上腹或上腹部,部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位;

  性質(zhì):陣發(fā)性,或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇;

  放射:可向右肩胛部和背部放射;

  伴隨癥狀:可伴有惡心、嘔吐。

  ③Mirizzi綜合征:嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石,可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺,以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

  【重要補充】肝外膽道系統(tǒng)的解剖

 、苣懩曳e液:膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時,膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收,并分泌黏液性物質(zhì),而致膽囊積液。積液呈透明無色,稱為“白膽汁”。

  2.肝外膽管結(jié)石平時無癥狀,當(dāng)結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時,其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征,即腹痛,寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

  (1)腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩或背部放射,常伴惡心、嘔吐。這是結(jié)石下移嵌頓于膽總管下端或壺腹部,膽總管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致。

  (2)寒戰(zhàn)高熱膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎,膽管粘膜炎癥水腫,加重梗阻致膽管內(nèi)壓升高,細菌及毒素逆行經(jīng)毛細膽管入肝竇至肝靜脈,再進入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,一般表現(xiàn)為弛張熱,體溫可高達39-40℃。

  (3)黃疸膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸,其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。

  部分梗阻:黃疸程度較輕;完全性梗阻:黃疸較深;

  如結(jié)石嵌頓在Oddi括約肌部位,則梗阻完全、黃疸進行性加深;

  合并膽管炎時,膽管粘膜與結(jié)石的間隙由于粘膜水腫而縮小甚至消失,黃疸逐漸明顯,隨著炎癥的發(fā)作及控制,黃疸呈現(xiàn)間歇性和波動性。

  出現(xiàn)黃疸時:尿色變深,糞色變淺,完全梗阻時呈陶土樣大便;隨著黃疸加深,不少病人可出現(xiàn)皮膚疹癢。

  體格檢查:劍突下和右上腹部深壓痛?沙霈F(xiàn)不同范圍的腹膜刺激征及肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大可被觸及,有觸痛。

  實驗室檢查:白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高;血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高,血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。

  影像學(xué)檢查:首選B超檢查,必要時可加行CT、MRCP、ERCP或PTC。

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