2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導資料（56）

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阿爾采末病的鑒別診斷

　　起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發(fā)展雖可暫時停頓，但不可逆轉(zhuǎn)。根據(jù)病史、體檢和實驗室檢查排除其他導致癡呆可能的原因外，需與下列疾病相鑒別。

　　1.老年期的其他精神病

　　病老期初發(fā)的抑郁癥狀不少見，病人記憶減退、思維困難、對答緩慢、反應遲鈍、動作減少，易給人以“癡呆”的假象。但抑郁癥狀起病較急，多有明確的界線，病前智能和人格完好，臨床癥狀以情緒憂郁為主，若仔細檢查可發(fā)現(xiàn)應答內(nèi)容切題，自知力仍可保持，對抗憂郁藥的療效良好，并無后遺人格或智能缺損。老年期發(fā)生的中毒性、癥狀性、反應性精神病和精神分裂癥，可根據(jù)詳細病史、仔細的體檢和精神檢查加以鑒別。

　　2.其他表現(xiàn)為癡呆的疾病

　　有許多疾病可以引起癡呆的征象，如惡性貧血、神經(jīng)梅素、額葉腫瘤、正常壓力腦積水、以及其他腦原發(fā)性退行性病變所引起的癡呆，如匹克(Pick)病、亨延頓(Huntington)病、帕金森病等。其中多數(shù)疾病如能早期早期診斷和治療，是可以恢復的。臨床上需結(jié)合病史、體檢和實驗室檢查，加以鑒別。與腦動脈硬化精神病的鑒別詳見下述多發(fā)梗塞性癡呆。

糖尿病乳酸性酸中毒

　　一、概述

　　糖尿病乳酸性酸中毒是不同原因引起血乳酸持續(xù)增高達5mmol/L以上和PH減低(7.35)的異常生化改變所致的臨床綜合癥，重癥臨床少見，后果嚴重死亡率高。糖尿病有腎功能損害者，可在長期大量服用苯乙雙胍治療中出現(xiàn)，二甲雙胍所致的乳酸中毒也可發(fā)生，但少見，治療中要警惕。

　　二、病因和發(fā)病機制

　　當組織產(chǎn)生乳酸的速度增加，細胞外液的緩沖能力減弱，對H+的清除能力下降;當產(chǎn)生乳酸的速度超過外周組織細胞的清除能力及細胞外液的緩沖能力時，即產(chǎn)生乳酸堆積，按其程度分為高乳酸血癥及乳酸酸中毒。糖尿病患者乳酸酸中毒常見于服用苯乙雙胍的病例選擇不當，如有心肺疾病、肝腎功能障礙或高齡者。苯乙雙胍可增加糖的無氧酵解，使乳酸增加，降低肝和肌肉細胞對乳酸的攝取，并降低腎臟對乳酸的排泄能力。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　不同程度的酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，酸中毒呼吸，倦怠、乏力、逐漸出現(xiàn)神志障礙，循環(huán)不良等�；虍擠KA搶救中酮癥已消失，但pH仍低時要考慮乳酸酸中毒存在，尤其是在搶救中有休克、神志喪失、腎功能損害者更要警惕。

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