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2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導(dǎo)資料(20)

來(lái)源:考試吧 2014-08-11 11:50:45 要考試,上考試吧! 臨床助理醫(yī)師題庫(kù)
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前列腺增生治療

  治療前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個(gè)體差異性很大,而且也不都呈進(jìn)行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展,所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術(shù)。

  1.等待性觀察

  對(duì)癥狀輕微,IPSS評(píng)分7分以下可觀察,無(wú)需治療。

  2.藥物治療

  (1)5α-還原酶抑制劑 研究發(fā)現(xiàn)5α-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用,因此采用5α-還原酶抑制劑可以對(duì)增生予以一定的抑制。

  (2)α-受體阻滯劑 Caine(1975)證實(shí)前列腺及膀胱頸存在較多的α-受體,使用酚芐明有效率為80%。目前認(rèn)為此類藥物可以改善尿路動(dòng)力性梗阻,使阻力下降以改善癥狀,常用藥有高特靈、桑塔、哈樂(lè)等。

  (3)抗雄激素藥 應(yīng)用最廣者為孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細(xì)胞結(jié)合和核攝取,或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。孕酮類藥中有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。氟丁酰胺是非甾體抗雄激素藥,亦能干擾雄激素的細(xì)胞攝取及核結(jié)合。抗雄激素藥使用一段時(shí)間后能使癥狀及尿流率改善,殘余尿減少,前列腺縮小,但停藥后前列腺又增大,癥狀亦復(fù)發(fā),且近年發(fā)現(xiàn)此類藥物可以加重血液黏滯度,增加心腦血管栓塞發(fā)生率。黃體生成素釋放激素類似物對(duì)垂體有高度選擇作用,使之釋放LH及FSH。長(zhǎng)期應(yīng)用則可使垂體的這一功能耗盡,睪丸產(chǎn)生睪酮的能力下降,甚至不能產(chǎn)生睪酮而達(dá)到藥物除睪的作用。

  綜上所述,進(jìn)行藥物治療前對(duì)病情應(yīng)有全面估計(jì),對(duì)藥物的副作用及長(zhǎng)期用藥的可能性等也應(yīng)充分考慮。觀察藥物療效應(yīng)長(zhǎng)期隨訪,定期行尿流動(dòng)力學(xué)檢查,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

  3.手術(shù)治療

  手術(shù)仍為前列腺增生的重要治療方法。

  手術(shù)適應(yīng)證為:①有下尿路梗阻癥狀,尿流動(dòng)力學(xué)檢查已明顯改變,或殘余尿在60ml以上;②不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重;③已引起上尿路梗阻及腎功能損害;④多次發(fā)作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿;⑤并發(fā)膀胱結(jié)石者。對(duì)有長(zhǎng)期尿路梗阻,腎功能已有明顯損害,嚴(yán)重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者,應(yīng)先留置導(dǎo)尿管解除梗阻,待感染得到控制,腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。如插入導(dǎo)尿管困難或插管時(shí)間長(zhǎng)已引起尿道炎時(shí),可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應(yīng)嚴(yán)格掌握急診前列腺切除手術(shù)的適應(yīng)證。

  4.微創(chuàng)治療

  (1)經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù) 主要是電極金屬材料學(xué)創(chuàng)新,使其生物學(xué)熱效應(yīng)不同于前者。由于熱轉(zhuǎn)化快,可產(chǎn)生400℃高溫,迅速造成組織汽化,或產(chǎn)生凝固性壞死,其止血特點(diǎn)極其顯著,因此臨床應(yīng)用顯示:①適應(yīng)證增加:60g以上的腺體可施行。②術(shù)野清晰:由于止血效果顯著,沖洗液清晰,便于手術(shù)。③手術(shù)時(shí)間減少:由于減少了止血步驟,故手術(shù)切除加快,縮短了手術(shù)時(shí)間。④并發(fā)癥減少:不易產(chǎn)生水中毒(凝固層厚),清晰術(shù)野減少了誤傷,不易產(chǎn)生括約肌及包膜損傷。⑤術(shù)后恢復(fù)快:沖洗時(shí)間縮短。

  (2)冷凍治療 系使前列腺經(jīng)深低溫冷凍后組織壞死腐脫,達(dá)到冷凍前列腺切除的目的?山(jīng)尿道進(jìn)行,操作簡(jiǎn)單,適用于年齡大,不能耐受其他手術(shù)的患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,大部分病人下尿路梗阻癥狀可解除或改善,殘余尿減少。但冷凍治療有一定盲目性,冷凍深度及廣度不易掌握。冷凍后再行經(jīng)尿道前列腺切除,以清除冷凍后的殘留增生組織,可明顯減少出血。

  (3)微波治療 系利用微波對(duì)生物組織的熱凝固原理以達(dá)到治療目的。微波放射極的放置可通過(guò)直腸超聲波定位,或經(jīng)尿道鏡直視下定位。后者可準(zhǔn)確地避開(kāi)尿道外括約肌,減少尿失禁的并發(fā)癥。

  (4)激光治療 利用激光熱效應(yīng)凝固汽化或切除前列腺組織,方法類似經(jīng)尿道腔內(nèi)操作。有表面照射,有插入熱療,也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體,從膀胱將組織粉碎吸出,遠(yuǎn)期療效和價(jià)格性能比有待觀察。

  (5)射頻消融 利用射頻波產(chǎn)生局部熱效應(yīng)使前列腺組織發(fā)生凝固性壞死。

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