點(diǎn)擊查看：2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導(dǎo)資料匯總
病毒性肝炎的治療
病毒性肝為目前尚無可靠而滿意的抗病毒藥物治療。一般采用綜合療法，以適當(dāng)休息和合理營(yíng)養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時(shí)避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對(duì)肝臟不利的因素。
(一)急性肝炎多為自限性疾病。若能在早期得到及時(shí)休息，合理營(yíng)養(yǎng)及一般支持療法，大多數(shù)病例能在3～6個(gè)月內(nèi)臨床治愈。
1.休息發(fā)病早期必須臥床休息，至癥狀明顯減輕、黃疸消退、肝功能明顯好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加活動(dòng)量，以不引起疲勞及肝功能波動(dòng)為度。在癥狀消失，肝功能正常后，再經(jīng)1～3個(gè)月的休息觀察，可逐步恢復(fù)工作。但仍應(yīng)定期復(fù)查1～2年。
2.營(yíng)養(yǎng)發(fā)病早期宜給易消化，適合患者口味的清淡飲食，但應(yīng)注意含有適量的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，并補(bǔ)充維生素C和B族維生素等。若患者食欲不振，進(jìn)食過少，可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖液及維生素C。食欲好轉(zhuǎn)后，應(yīng)能給含有足夠蛋白質(zhì)、碳水化合物及適量脂肪的飲食，不強(qiáng)調(diào)高糖低脂飲食，不宜攝食過多。
3.中藥治療 可因地制宜，采用中草藥治療或中藥方劑辯證治療。急性肝炎的治療應(yīng)清熱利濕、芳香化濁、調(diào)氣活血。熱偏重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減，或龍膽草、板蘭根、金錢草、金銀花等煎服;濕偏重者可用茵陳四苓散、三仁湯加減。淤膽型肝炎多與濕熱淤膽肝膽失泄有關(guān)，在清熱解毒利濕的基礎(chǔ)上，重用消淤利膽法，如赤芍、黛礬、硝礬散等。
4、抗病毒治療 對(duì)慢性HBV感染，病毒復(fù)制指標(biāo)持續(xù)陽性者，抗病毒治療是一項(xiàng)重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應(yīng)用后可暫時(shí)抑制HBV復(fù)制，停藥后這種抑制作用消失，使原被抑制的指標(biāo)又回復(fù)到原水平。有些藥物作用較慢，需較長(zhǎng)時(shí)間才能看到效果。由于抗病毒藥物的療效有限，且僅當(dāng)病毒復(fù)制活躍時(shí)才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向于聯(lián)合用藥，以提高療效。
5.免疫調(diào)節(jié)藥目的在于提高抗病毒免疫。
(1)白細(xì)胞介素2(IL-2) 能刺激免疫效應(yīng)細(xì)胞增殖及誘生γ-干擾素。用法為每日1000～2000U，肌肉注射，每日1次，療程28～56日。部分患者HBeAg轉(zhuǎn)陰。
(2)淋巴因子激活性殺傷細(xì)胞((Lymphokine-activited Killer Cell，簡(jiǎn)稱LAK細(xì)胞)，系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前體細(xì)胞而得。國(guó)內(nèi)報(bào)告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。
(3)硒是強(qiáng)有效的免疫調(diào)節(jié)劑，可刺激體液免疫和細(xì)胞免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)功能的增強(qiáng)，有利于改善肝病患者多種癥狀。
6.保護(hù)肝細(xì)胞藥物
(1)益肝靈由水飛薊草種子提取的黃體甙，可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。用法為每次2片、每日3次，療程3月。
(2)強(qiáng)力寧 自甘草中提取的甘草甜素，對(duì)四氯化碳中毒性肝損害有效，對(duì)肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳�，F(xiàn)有同類產(chǎn)品甘利欣注射液，經(jīng)研究降酶效果優(yōu)于強(qiáng)力寧。用法為150mg加入10%
葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程1～2月，注意對(duì)心、腎功能衰竭、嚴(yán)重低血鉀、高血鈉癥禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。
(二)慢性肝炎：應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。
1.休息 在病情活動(dòng)期應(yīng)適當(dāng)臥床休息;病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動(dòng)靜結(jié)合;至靜止期可從事輕工作;癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常達(dá)3個(gè)月以上者，可恢復(fù)正常工作，但應(yīng)避免過勞，且須定期復(fù)查。
2.營(yíng)養(yǎng)應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食;熱量攝入不宜過高，以防發(fā)生脂肪肝;也不宜食過量的糖，以免導(dǎo)致糖尿病。
3.抗病毒藥物治療
(1)α- 干擾素(InterferonIFNα)能阻止病毒在宿主肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，且具有免疫調(diào)節(jié)作用。治療劑量每日不應(yīng)低于100萬U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。療程3～6個(gè)月�？墒辜s1/3患者血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)，HbeAg陽性轉(zhuǎn)為抗-Hbe陽性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA轉(zhuǎn)陰，但停藥后部分病例以上血清指標(biāo)又逆轉(zhuǎn)。早期，大劑量，長(zhǎng)療程干擾素治療可提高療效。副作用有發(fā)熱、低血壓、惡心、腹瀉、肌痛乏力等，可在治療初期出現(xiàn)，亦可發(fā)生暫時(shí)性脫發(fā)、粒細(xì)胞減少，血小板減少，貧血等，但停藥后可迅速恢復(fù)。
(2)干擾素誘導(dǎo)劑聚肌苷酸：聚肌苷酸(聚肌胞。Peoly I:C)在體內(nèi)可通過誘生干擾素而阻斷病毒復(fù)制，但誘生干擾素的能力較低。一般用量為2～4mg肌注，每周2 次，3～6個(gè)月為一療程;亦有采用大劑量(每次10～40)靜泳滴注，每周2次者。對(duì)HbeAg近期轉(zhuǎn)陰率似有一定作用。無副作用。近又合成新藥 Ampligen(Poly I：C·12U)是一種作用較聚肌胞強(qiáng)大的干擾素誘生劑。
(3)阿糖腺苷(Ara-A)及單磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸還原酶活力，從而阻斷HBV的復(fù)制，抗病毒作用較強(qiáng)但較短暫，停藥后有反跳。Ara-A不溶于水，常用劑量為每日10～15mg/公斤，稀釋于葡萄液1000ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注12小時(shí)，連用2～8周，副作用為發(fā)熱、不適、納差、惡心、嘔吐、腹脹、全身肌肉及關(guān)節(jié)痛、血粘板減少等。
單磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用劑量為每日5～10mg/公斤，分為2次肌注，連續(xù)3～5周，或每日5mg/公斤，分2次肌注，連續(xù)8周。可使血清HBv DAN轉(zhuǎn)陰，DNA聚合酶轉(zhuǎn)陰，HBsAg滴度下降，HbeAg轉(zhuǎn)為抗-Hbe。本品亦可能脈滴注。大劑量可產(chǎn)生發(fā)熱、不適、下肢肌肉痙痛、血小板減少等副作用。
(4)無環(huán)鳥苷(Acyclovir)及6-脫氧無環(huán)鳥苷選擇性抑制病毒DNA聚合酶，有較強(qiáng)的抗病毒活動(dòng)，對(duì)人體的毒性較低。劑量為每日10～45mg/公斤靜泳滴注，7～14日為1療程。有部分抑制病毒復(fù)制作用。大劑量可引起腎功能損害，靜脈炎、嗜睡、譫妄、皮疹、ALT增高等。
6-脫氧無環(huán)鳥苷口服吸收良好，可長(zhǎng)期服用。
(5)其它抗病毒藥物三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸鹽、替諾福韋等，均在試用中。
(6)抗病毒藥物聯(lián)合治療如α-干擾素與單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合使用，有協(xié)同抗病毒作用，可增療效，但毒性亦增大，α-干擾素與無環(huán)鳥苷、膠氧無環(huán)鳥苷、或與r-干擾素聯(lián)合應(yīng)用，均可增強(qiáng)療效。
(7)α-干擾素加強(qiáng)地松沖擊療法 在干擾素治療前，先給予短程(6周)強(qiáng)的松，可提高患者對(duì)抗病毒治療的敏感性，從而增強(qiáng)療效。但在突然撤停強(qiáng)地松時(shí)，有激發(fā)嚴(yán)重肝壞死的危險(xiǎn)。
(8 )核苷類的藥物，拉米夫定(賀普丁)，阿德福韋酯(賀維力，代丁，名正，阿甘定，阿迪仙，優(yōu)賀丁)，恩替卡韋(博路定)，素比伏(替比夫定)
4.中醫(yī)中藥治療
(1)中醫(yī)辨證論治治療原則為去邪、補(bǔ)虛及調(diào)理陰陽氣血。濕熱未盡者可參照急性肝炎治療;肝郁脾虛者宜舒肝健脾，用逍遙散加減;肝腎陰虛者宜滋補(bǔ)肝腎，用一貫煎加減脾腎陽虛者宜補(bǔ)脾腎，用四君子湯合金匱腎氣丸等;氣陰兩虛者宜氣陰兩補(bǔ)，用人參養(yǎng)榮湯加減;氣滯血淤者宜調(diào)氣養(yǎng)血，活血化瘀，用鱉甲煎丸加減。
(2)促進(jìn)肝組織修復(fù)，改善肝功能，抗肝纖維化的中藥治療。
①ALT升高長(zhǎng)期不降者：濕熱偏重者可選用垂盆草、山豆根及其制劑;濕熱不顯者可選用五味子制劑。在酶值降至正常后應(yīng)該逐步減量，繼續(xù)治療2～3后停藥，以防反跳。丹參和毛冬青有活血化瘀作用，與上述藥物合用可提高療效。 ②改善蛋白代謝：以益氣養(yǎng)血滋陰為主，可選用人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、冬蟲夏草等及當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等。
③抗肝纖維化：以活血化瘀軟堅(jiān)為主，可選用桃紅、紅花、丹參、參三七、百合、山慈茹、柴胡、鱉甲、庹蟲等。
5.免疫調(diào)節(jié)療法 可選用以下制劑。
(1)特異性免疫核糖核酸能傳遞特異性細(xì)胞免疫與體液免疫。劑量為2～4mg每周2次，注射于上臂內(nèi)側(cè)或腹股溝淋巴結(jié)遠(yuǎn)側(cè)皮下，3～6個(gè)月為1療程。
(2)特異性轉(zhuǎn)因子 能增強(qiáng)特異性細(xì)胞免疫。劑量為每次2～4單位，每周2～3次，注射部位同上。
(3)普通轉(zhuǎn)移因子 有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。劑量及注射部位與特異性轉(zhuǎn)移因子相同。
(4)胸腺素(肽)能提高細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。劑量每次10mg，每周2～3次，注射部位同上。
(5)其它右旋兒茶素(四羥基黃烷醇)、左旋咪唑、中藥人參、黃芪、靈芝、香菇等均可酌情采用。
6.免疫抑制療法用于自身免疫指標(biāo)陽性或有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，而HBsAg陰性，且經(jīng)其它治療無效的慢性活動(dòng)型肝炎�？捎脧�(qiáng)的松龍、地塞米松、硫唑嘌呤等。
7.護(hù)肝藥物
(1)維生素類：適量補(bǔ)充維生素C及B族維生素;維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用，肝功障礙應(yīng)予補(bǔ)充;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者及黃疸患者應(yīng)予Vit·K。
(2)促進(jìn)能量代謝的藥物：如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等。
(3)提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物：復(fù)方支鏈氨基酸注射液靜脈滴注。
(4)促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的藥物：胰高糖素(1mg)及普通胰島素(10U)加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。
(5)其它：肝泰樂、維丙胺、肝必復(fù)等可酌情選用。
(三)重型肝炎的治療應(yīng)及早采取合理的綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，及時(shí)糾正各種嚴(yán)重紊亂，防止病情進(jìn)一步惡化。
1.支持療法
(1)嚴(yán)格臥床休息、精心護(hù)理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染。
(2)每日攝入熱量維持在67～134KJ/kg。飲食中的蛋白質(zhì)含量應(yīng)嚴(yán)格限制(低于20g/d)，昏迷者禁食蛋白質(zhì)。給予足量的維生素(E、C、B族、K)并予高滲葡萄糖溶液靜脈滴注，其中可加能量合劑和胰島素。入液量及糖量不可過多，以防發(fā)生低血鉀及腦水腫。有條件可輸入新鮮血漿、白蛋白或新鮮血。注意液體出入量平衡，每日尿量一般以100ml左右為宜。
(3)維持電解質(zhì)和酸堿平衡根據(jù)臨床和血液化驗(yàn)以確定電解質(zhì)的補(bǔ)充量。低鉀者每日應(yīng)補(bǔ)鉀3克以上，低鈉可酌予生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正，使用利尿劑時(shí)注意防止發(fā)生低鉀血癥及堿中毒。
2.阻止肝細(xì)胞壞死，促使肝細(xì)胞再生
(1)胰高糖素一胰島素(G-I)療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1～2次。
(2)肝細(xì)胞再生因子靜脈滴注或人胎肝細(xì)胞懸液靜脈滴注，初步報(bào)告療效較好。
3.改善微循環(huán)莨菪類藥物有改善微循環(huán)障礙的作用，可采用東莨菪堿或山莨菪堿加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。丹參、低分子右旋糖苷亦有改善微循環(huán)的作用。
相關(guān)推薦：
下載
