2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導(dǎo)資料（8）

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接合菌病的表現(xiàn)及診斷

　　1.毛霉目感染毛霉目感染發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高。臨床特點(diǎn)是很快出現(xiàn)發(fā)熱、組織壞死。不同的臨床類型常與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。該病的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病、感染類型及是否得到早期診斷和治療有關(guān)。多見于糖尿病、饑餓、重度燒傷、靜脈注射毒品和其他疾病如白血病、淋巴瘤、使用細(xì)胞毒藥物或皮質(zhì)類固醇激素等免疫抑制性治療、使用去鐵胺(一種鐵螯合劑用于治療鐵過多)治療和嚴(yán)重外傷。HIV陽性患者合并感染的發(fā)病率逐漸上升。

　　(1)鼻腦接合菌病：病原菌包括米根霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、脈管狀瓶霉、雅致節(jié)壺霉和拉曼毛霉。早期與慢性鼻炎相似，如鼻塞、頭痛等。而后，鼻腔可流出暗紅血性分泌物，鼻腔、鼻竇內(nèi)可形成壞死性肉芽腫。侵犯眼部可引起眼瞼水腫、眼肌麻痹、眼球突出、瞳孔固定、視力下降以至失明。一旦侵入顱內(nèi)可迅速出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等相應(yīng)癥狀，腦神經(jīng)往往受累，特別是Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)功能障礙�？沙霈F(xiàn)面部疼痛、癱瘓等癥狀，隨著病情進(jìn)展，病原菌侵入較大的腦血管，引起栓塞和壞死，晚期患者可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦疝，多數(shù)導(dǎo)致死亡。

　　(2)肺接合菌�。�病原菌包括米根霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、微小毛霉、希伯來根霉(R.schipperae)、指示毛霉。因病原菌經(jīng)呼吸道侵入肺所致，少數(shù)因吸入鼻腦接合菌分泌物繼發(fā)。常見持續(xù)發(fā)熱和迅速進(jìn)行性肺部浸潤。大多表現(xiàn)為非特異性支氣管肺炎。當(dāng)侵入肺動脈產(chǎn)生血栓和壞死時，出現(xiàn)胸痛、咳血痰和大咯血。肺部X線征象形態(tài)不一，可呈結(jié)節(jié)狀、空洞、多數(shù)小斑片，也可為一般肺炎樣改變，伴胸膜反應(yīng)、胸腔積液等。本型多同時合并其他臟器毛霉感染，故其病程短，發(fā)展快，死亡率高達(dá)80%～90%.

　　(3)消化道接合菌病：病原菌包括傘枝犁頭霉(最常見)、米根霉、無接合孢子根霉(R.azygosporus)、小孢根霉足根變種、指示毛霉。病變以胃、十二指腸為最多，約占該型的95%以上，慢性消化道潰瘍是重要基礎(chǔ)疾病。男女比例為10∶1，年齡21～70歲，病程4個月至30年，最常見癥狀是上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐等癥狀。繼發(fā)于潰瘍者，其腹痛規(guī)律、程度、頻率均發(fā)生改變，按潰瘍治療效果不佳。胃鏡檢查可見巨大潰瘍直徑在3～5cm之間，表面覆以厚層污苔。鋇餐顯示巨大潰瘍龕影，胃蠕動差，與胃癌鑒別十分困難，故胃毛霉病術(shù)前確診率很低。

　　(4)皮膚接合菌�。�病原菌包括小孢根霉足根變種、米根霉、微小根毛霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、雅致節(jié)壺霉、脈管狀瓶霉、小孢根霉小孢變種、小孢根霉少孢變種、卷枝毛霉、凍土毛霉、拉曼毛霉和總狀共頭霉。原發(fā)感染常由外傷、手術(shù)等引起，損害形態(tài)多樣，有紅斑、丘疹、斑塊、膿皰、潰瘍、壞死等。病程2個月～24年，一般不經(jīng)血播散，預(yù)后較好。繼發(fā)性感染多來自鼻、腦、肺或其他部位毛霉的播散，開始皮損為痛或不痛紅斑、結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大，以后中央出現(xiàn)潰瘍、焦痂和干性壞死，周邊呈灰白色，最外圍是水腫性紅斑，并逐漸向外擴(kuò)展。病程短，預(yù)后差。

　　(5)新生兒接合菌�。�視感染部位而不同，侵犯腸道可有嘔吐、腹脹、血便等。若腦、肺、肝等受侵則出現(xiàn)反應(yīng)差、呼吸困難、黃疸等相應(yīng)部位非特異癥狀。由臍部創(chuàng)面而致肝壞死是新生兒感染的特點(diǎn)。因其常多個臟器受累，臨床無特異癥狀，難與其他嚴(yán)重感染性疾病區(qū)別，病死率極高。

　　(6)其他：毛霉還可侵犯腎和子宮。

　　2.蟲霉目所致感染多為慢性炎癥性或肉芽腫性疾病。

　　林蛙糞霉感染通常局限于下肢、胸、背或臀的皮下組織，主要見于男性兒童。開始損害表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，繼而擴(kuò)大、變硬、硬結(jié)化、無痛性腫脹，可在受累肌肉上自由移動但附著于皮膚，無潰瘍但有色素沉著。系統(tǒng)性損害罕見，包括潰瘍致患者硬腭穿透、胃腸道和肌肉感染。

　　耳霉感染主要局限于鼻黏膜下層，特征為息肉或明顯可觸及的局限性肉芽腫。多見于成年男性(80%病例)。感染通常始于鼻黏膜單側(cè)，癥狀包括鼻塞、分泌物多和鼻竇區(qū)痛。在鼻或鼻周圍區(qū)形成皮下結(jié)節(jié)，可導(dǎo)致廣泛的面部腫脹。已描述的臨床亞型包括肺部和系統(tǒng)感染。

　　感染早期診斷是成功治療的關(guān)鍵。僅鼻腦感染臨床特征較顯著，故診斷主要依據(jù)真菌學(xué)檢查及組織病理檢查。該類菌為常見腐生菌，若從壞死組織、痰或支氣管肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離出毛霉應(yīng)慎重考慮。但如果患者為糖尿病或免疫抑制患者，則培養(yǎng)陽性對診斷十分重要。

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