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2014年臨床助理醫(yī)師《兒科學(xué)》復(fù)習(xí)資料:第10節(jié)

2014年臨床助理醫(yī)師的筆試將于9月13日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床助理醫(yī)師《兒科學(xué)》復(fù)習(xí)資料”,以方便廣大考生順利備考。

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第10節(jié):消化系統(tǒng)疾病

  一、解剖生理特點(diǎn)

  一、解剖特點(diǎn)

  1.嬰幼兒的胃呈水平位,賁門括約肌發(fā)育不成熟,幽門緊張度高,所以很容易吐奶。

  2.口腔黏膜嫩,血管豐富。

  3.唾液腺不完善,唾液分泌少,黏膜干燥,易胺損傷和細(xì)菌感染。

  二、生理特點(diǎn)

  新生兒唾液分泌少,3-4個(gè)月開始增加,5-6個(gè)月明顯增多。

  嬰兒胃排空時(shí)間:

  水為1.5-2小時(shí)

  母乳為2-3小時(shí)

  牛乳為3-4小時(shí)

  二、先天性肥厚性幽門狹窄

  由于幽門環(huán)肌肥厚,使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。

  一、臨床表現(xiàn)

  1.嘔吐 無膽汁的噴射性嘔吐(由于幽門梗阻,膽汁上不來),嘔吐物為凝塊的奶汁。

  2.胃蠕動(dòng)波

  3.右上腹腫塊 特有體征。呈橄欖形、光滑、質(zhì)較硬的腫塊

  還可以有黃疸、消瘦、脫水以及酸堿平衡電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)

  二、輔助檢查

  1.腹部B型超聲檢查:可發(fā)現(xiàn)幽門肌厚度≥4mm,前后徑≥13mm,管長(zhǎng)≥17mm.

  2.X線鋇餐檢查,幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變,(還有一個(gè)病也是呈鳥嘴狀改變:賁門失弛緩癥)管腔狹窄如線狀。

  三、治療

  幽門環(huán)肌切開術(shù)

  三、先天性巨結(jié)腸

  又稱為先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。也就是小腸遠(yuǎn)端無神經(jīng)調(diào)節(jié),持續(xù)痙攣,糞便在近端出不去,使這一段結(jié)腸肥厚擴(kuò)張。

  一、臨床表現(xiàn)

  1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒出生后3天不排便,以后形成不灌腸不排便的情況。

  2.嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩.

  3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛。

  二、輔助檢查

  腹部立位平片、內(nèi)鏡

  三、診斷和鑒別診斷

  1.先天性腸閉鎖:完全不通氣了,腹部直立位平片可見整個(gè)下腹部無氣

  2.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎:X線平片示腸壁有氣囊腫和(或)門靜脈積氣。

  四、小兒腹瀉病

  小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征,好發(fā)于6個(gè)月-2歲嬰幼兒。(6個(gè)月以前的多為生理性腹瀉,6個(gè)月-2歲,好發(fā)秋季腹瀉,2歲以后好發(fā)菌痢)

  一、病因

  1.易感因素 嬰幼兒的各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育還不完善。

  2.感染因素(注意這個(gè)是外在因素):病毒感染,輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原,其它還有如細(xì)菌、寄生蟲。

  3.非感染因素:包括飲食氣候等因素。

  二、臨床表現(xiàn)

  (一)急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

  1.輕型腹瀉 只有局部癥狀而無全身癥狀。

  2.重型腹瀉 除了局部癥狀還有全身癥狀,如脫水、電解質(zhì)紊亂等

  (二)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂

  1.脫水

脫水分度

每kg脫水量

臨床表現(xiàn)

輕度

30-50ml/kg

占體重的3%-5%

精神稍差、皮膚稍干燥、囟門稍凹陷、呂唇略干、尿量稍減少。(注意“稍”“尚”)

中度

50-100ml/kg

占體重的5%-10%

皮膚干燥、彈性較差、囟門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少(又有“稍”又有“明顯”,但注意沒有循環(huán)障礙)

重度

100-120ml/kg

占體重10%以上

外周循環(huán)衰竭:休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷、、皮膚彈性極差,表情淡漠、,昏迷(只要出現(xiàn)循環(huán)障礙就是重度)


  脫水量÷體重=每kg脫水量 如5kg嬰兒脫水量為150ml:150÷5=30ml/kg 為輕度脫水

  2.低鉀血癥:多在酸中毒和脫水被糾正后出現(xiàn),表現(xiàn)為精神不振、無力、腹脹、心律失常等

  3.代謝性酸中毒:由于腹瀉致大量堿性物質(zhì)丟失,導(dǎo)致酸中毒。

  4.脫水性質(zhì)

脫水性質(zhì)

血清鈉

低滲性脫水

<130mmol/L

等滲性脫水

130-150mmol/L

高滲性脫水

>150mmol/L


  (三)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

  1.輪狀病毒腸炎 輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原,故曾被稱為“秋季腹瀉”。多見于6-24個(gè)月的嬰幼兒。這里有個(gè)特征性的東西--脂肪球(+),出現(xiàn)這個(gè)就是考的輪狀病毒腸炎。癥狀輕,大便蛋花湯樣,量多,次數(shù)多,水分多,無腥臭味。

  2.大腸桿菌腸炎 多發(fā)生在氣溫較高的夏季

  (1)致病性大腸桿菌腸炎 黃綠色或蛋花樣便,有霉臭味

  (2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 起病急,臨床表現(xiàn)與致病性大腸桿菌相似

  (3)侵襲性大腸桿菌腸炎 起病急,大便黏凍帶膿血。

  (4)出血性大腸桿菌腸炎

  (5)黏附性大腸桿菌腸炎

  3.空腸彎曲菌腸炎、

  4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

  5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

  6.抗生素誘發(fā)的腸炎 這里記住兩個(gè)

  1.金黃色葡萄球菌腸炎 大便呈暗綠色海水樣便,有腥臭味

  2.真菌性腸炎 白色念珠菌反致,可以見到豆腐渣樣細(xì)塊。

  三、診斷及鑒別診斷

  這里知道一下生理性腹瀉:就是除了拉肚子,其它哪兒都好,但還是注意有時(shí)題干里會(huì)出現(xiàn)什么濕疹、虛胖,也是說的生理性腹瀉。

  四、治療

  1.飲食療法 調(diào)整飲食,而不是禁食。

  2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

  (1)口服補(bǔ)液:對(duì)于輕中度無循環(huán)障礙的可給于口服補(bǔ)液鹽(ORS)其張力為2/3張,總滲透壓為310mmol/L。

  (2)靜脈補(bǔ)液

  v 明白要補(bǔ)多少量

  總量:包括補(bǔ)充累積損失量(就是上面脫水分度的量)、繼續(xù)損失量和生理需要量。

  輕度脫水約為90~120ml/kg

  中度脫水約為120~150ml/kg

  重度脫水約為150~180ml/kg

  輕--中--重 每次增加30ml/kg。

  v 明白每種液的張力

  溶液滲透壓與血漿滲透壓相等,為等張溶液。

  生理鹽水(0.9%氯化鈉) 為1張,等張溶液

  葡萄糖(不管5%還是10%都一樣) 沒有張力

  1.4%碳酸氫鈉溶液 為1張,等張溶液

  1.87%乳酸鈉溶液 為1張,等張溶液

  v 明白每種脫水需要用什么液來補(bǔ)

  等滲性脫水用1/2張含鈉液

  低滲性脫水用2/3張含鈉液

  高滲性脫水用1/3張含鈉液

  重度脫水的患兒應(yīng)快速擴(kuò)容,用20ml/kg的等張含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸入,注意啊,這里擴(kuò)容是不管高滲低滲的,統(tǒng)一用等張液。

  重度酸中毒的患兒可用1.4%碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容,兼有擴(kuò)容和糾酸的作用。

  v 明白這個(gè)張力是怎么算出來的

  這里首選要明白一點(diǎn):含鈉的等滲液在整個(gè)溶液里所占的比例,就是多少?gòu)垼?/P>

  2:3:1液 由6份液體組成,其中有2份生理鹽水,3份葡萄糖,1份1.4%碳酸氫鈉溶液?纯雌渲杏袕埩Φ臑樯睇}水和1.4%碳酸氫鈉,共3份。這樣含鈉的等滲液所占比值就為3/6(1/2)張。

  4:3:2液 由4份生理鹽水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占6份,所占比值就為6/9(2/3)張.

  2:6:1液 由2份生理鹽水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占3份,所占比值就為3/9(1/3)張。

  這里有一個(gè)規(guī)律:不管怎么配,鹽和堿的比例始終要保持2:1

  補(bǔ)鉀的幾個(gè)原則:

  見尿補(bǔ)鉀

  能口服補(bǔ)鉀用口服。

  靜脈補(bǔ)鉀濃度不能超過0.3%

  v 糾正酸中毒:每5%碳酸氫鈉5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-

  v 第2天補(bǔ)液:

  第2天以后只需要補(bǔ)生理需要量和繼續(xù)損失量。

  生理需要量按每日60-80ml/kg/天,1/3~1/5張含鈉液補(bǔ)充。一般是(1:4溶液)

  繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則,用1/2~1/3張含鈉液補(bǔ)充。

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