2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復(fù)習(xí)講義:第五單元

第五單元肺炎球菌肺炎

　　(一)發(fā)病機制

　　肺炎球菌屬革蘭染色陽性球菌，有莢膜，其致病力是含有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。當(dāng)呼吸道的防御功能受到削弱，如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、淋雨等，可誘發(fā)肺炎。

　　(二)病理

　　肺炎球菌肺炎典型病理變化分為四期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。主要病變是肺泡的滲出性炎癥和實變，病變范圍以肺段或肺葉為界，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維瘢痕。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1、誘因：多數(shù)病人在發(fā)病前有受涼、淋雨、醉酒、過度勞累或上呼吸道感染史。

　　2、癥狀：

　　(1)寒戰(zhàn)高熱：體溫在數(shù)小時內(nèi)可驟然升至40℃左右，可呈稽留熱型。

　　(2)患側(cè)胸痛：為病變波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。

　　(3)咳嗽咳痰：患者在發(fā)病1～2天后可出現(xiàn)具特征性的鐵銹色痰，這是因滲入肺泡中的紅細(xì)胞破壞后釋出含鐵血黃素混于痰液所致。

　　(4)其它：偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。

　　3、體征：肺實變體征。

　　患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診有病理性支氣管呼吸音、濕性啰音等。

　　嚴(yán)重感染時表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。

　　(四)輔助檢查

　　1、白細(xì)胞計數(shù)增高，一般在(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，胞漿內(nèi)可見中毒性顆粒。

　　2、痰涂片可見大量帶莢膜的革蘭氏陽性雙球菌;痰培養(yǎng)多有肺炎球菌生長。

　　3、X線檢查　實變期可見呈段、葉分布的大片密致實變陰影，在實變陰影中可見支氣管氣道征，一般為單葉性，約在3周后完全消散。

　　(五)診斷與鑒別診斷

　　1、診斷

　　(1)突然起病、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽，咳鐵銹色痰;

　　(2)典型肺實變體征;

　　(3)胸部X線顯示按肺葉或肺段分布的大片均勻致密陰影;

　　(4)血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增加，核左移;痰涂片及培養(yǎng)有助于病因診斷。

　　2、鑒別診斷：肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥等。

　　(六)治療

　　1、抗菌藥物：肺炎球菌肺炎對青霉素甚為敏感，故應(yīng)早期首選青霉素G治療，抗菌藥物療程一般為5～7天，或在退熱后繼續(xù)用藥3天。

　　2、對癥治療：注意監(jiān)測呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量，早期發(fā)現(xiàn)休克現(xiàn)象。鼓勵飲水1-2L/d，缺氧者及時吸氧，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。

　　3、感染性休克的治療。

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