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第三單元 支氣管哮喘
一、概念
支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種炎癥細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。
二、病因、發(fā)病機(jī)制
(一)病因
1.哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
2.環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素：
(1)特異和非特異性吸入物如：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫。
(2)感染如：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。
(3)食物如：魚、蝦、蛋類、牛奶等。
(4)藥物如：普萘洛爾 (心得安)、阿司匹林等。
(5)其它：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.免疫學(xué)機(jī)制：外源性哮喘，I型變態(tài)反應(yīng)，為變應(yīng)原導(dǎo)致有特異性體質(zhì)的人體漿細(xì)胞產(chǎn)生致敏的抗體IgE，人體再接觸變應(yīng)原后，經(jīng)速發(fā)型哮喘反應(yīng)引起哮喘發(fā)作。
2.氣道炎癥：氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，這種炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果。
3.氣道高反應(yīng)性(AHR)：是哮喘發(fā)生、發(fā)展的另一個(gè)重要因素，目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一，表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。
4.神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，哮喘與b-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。
三、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀：
1.反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。
2.哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。
3.有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘);有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。
4.夜間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。
(二)體征：
1.雙肺聞及廣泛的哮鳴音。
2.輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸。
四、輔助檢查：
(一)痰液檢查：涂片在鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。
(二)呼吸功能檢查：
1.通氣功能檢測(cè)：呈阻塞性通氣功能障礙。
發(fā)作時(shí)1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分率(FEV1%)、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼氣峰值流速(PEF)顯著降低。
2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：如FEV1較用藥前增加>15%(7版教材為12%及以上，建議了解即可)，且其絕對(duì)值增加>200ml，可判斷為舒張?jiān)囼?yàn)(+)，表明氣道阻塞具有可逆性，有助于支氣管哮喘的診斷。
3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。
4.最大呼氣流量(PEF)及其變異律測(cè)定：晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20%有助于診斷。
(三)血?dú)夥治觯喊l(fā)作時(shí)，可有PaO2降低，由于過度通氣而使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒;嚴(yán)重哮喘時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，并可合并代謝性酸中毒。
(四)胸部X線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可見雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);緩解期多無明顯異常。
五、診斷
(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。
2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。
3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5.臨床表現(xiàn)不典型者至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：
(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)。
(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)： FEV1增加15%，且增加值>200ml。
(3)呼氣峰值流速(PEF)晝夜變異率≥20%。
符合第1-4條，或4-5條者可診斷支氣管哮喘
(二)診斷分期
1.急性發(fā)作期：呼吸困難、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇。常有呼吸困難，呼氣流量降低為特征。
2.慢性持續(xù)期：每周均有不同頻度和(或)不同程度的出現(xiàn)癥狀。
3.臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。
(三)診斷分級(jí)
1.規(guī)則治療前病情嚴(yán)重程度的分級(jí)(間歇發(fā)作、輕度持續(xù)發(fā)作、中度持續(xù)
發(fā)作、重度持續(xù)發(fā)作)
2.控制水平的分級(jí)(控制、部分控制、未控制)
3.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)(輕度、中度、重度、危重度)
六、鑒別診斷
(一)心源性哮喘
1.心臟病史。
2.咳粉紅色泡沫痰。
3.雙肺聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。
(二)喘息性慢性支氣管炎
1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。
2.肺部出現(xiàn)散在的干濕啰音，可聞及哮鳴音。
(三)支氣管肺癌
1. 呼吸困難進(jìn)行性加重，常無誘因;咳嗽;咯血。
2. 肺部聞及局限的喘鳴音。
3. 痰中可找到癌細(xì)胞;影像學(xué)檢查可明確診斷。
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