肝性脊髓病的發(fā)病機(jī)制
由于嚴(yán)重肝病時(shí)肝功能明顯受損,尤其當(dāng)門腔或脾靜脈吻合術(shù)或自然門體側(cè)支循環(huán)形成后,來自腸道的許多有毒物質(zhì)包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸、氨基丁酸等代謝產(chǎn)物不能經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化、清除而直接進(jìn)入體循環(huán),引起脊髓慢性中毒而變性。
其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素,因長(zhǎng)期高血氨可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧的利用,造成神經(jīng)系統(tǒng)損害和功能減退。
有人認(rèn)為可能與氨基酸代謝不平衡有關(guān):支鏈氨基(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)比例失常、比值下降,引起脊髓病變;
自身免疫損傷:肝炎病毒可能激活了神經(jīng)細(xì)胞免疫反應(yīng),引起自身免疫損傷,損害了施萬(wàn)細(xì)胞,神經(jīng)髓鞘脫失;
維生素B族缺乏:影響神經(jīng)能量供應(yīng),并使神經(jīng)髓鞘蛋白產(chǎn)生障礙。
另外,還有人認(rèn)為本病可能與尿素和胍氨酸代謝異常有關(guān)。本病亦見于肝硬化胃切除病人,可能惡性貧血使脊髓病變進(jìn)一步加重和促進(jìn)肝性脊髓病。
本病的基本病理改變是肝硬化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變以脊髓側(cè)索中的錐體束脫髓鞘最為顯著,伴有中等度軸索變性的膠質(zhì)細(xì)胞增生。側(cè)索中的脊髓小腦前束、脊髓小腦后束和后束中的薄束可有輕度變性。神經(jīng)細(xì)胞明顯減少,代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞填充。
病理變化自頸髓向下貫穿脊髓全長(zhǎng),但在胸、腰段脊髓的變性最為顯著,頸段脊髓以上的錐體束很少受累。腦部病理變化與肝性腦病基本一致,阿茨海默(Alzheimer)Ⅱ型星形細(xì)胞廣泛存在于大腦皮質(zhì)深部、豆?fàn)詈、丘腦、黑質(zhì)、紅核、小腦皮質(zhì)。在皮質(zhì)內(nèi)還可見彌散性層性壞死、神經(jīng)細(xì)胞及髓鞘變性。
肝性脊髓病的臨床表現(xiàn)
以青壯年男性多見,可因病因不同而發(fā)病年齡各異,由豆?fàn)詈俗冃砸鸬母涡约顾璨《嘣谇嗌倌陼r(shí)期發(fā)病,而肝硬化并發(fā)的常在中壯年,一般后者多見。
本病多發(fā)生于肝硬化失代償期,肝功能減退和門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出。多數(shù)患者有反復(fù)的上消化道出血、門-體靜脈分流術(shù)和脾腎靜脈吻合術(shù)后。無手術(shù)史者,常有明顯的腹壁靜脈曲張,提示已自然形成了門-體靜脈分流。
肝性脊髓病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,通常是在門-體腔靜脈吻合術(shù)后或脾腎靜脈吻合術(shù)后4個(gè)月至10年;自然分流的患者在發(fā)生黃疸、腹水、嘔血等肝損害癥狀至出現(xiàn)脊髓癥狀的時(shí)間為6個(gè)月至8年。也有的病例不經(jīng)肝性腦病而直接出現(xiàn)脊髓癥狀。甚至偶有同時(shí)及先神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后出現(xiàn)肝病表現(xiàn)者。臨床上依據(jù)癥狀國(guó)內(nèi)學(xué)者將本病分為3期:
1.肝癥狀期(神經(jīng)癥狀前期)主要是慢性肝損害的表現(xiàn),如納差、腹脹、乏力、肝脾腫大、腹水、蜘蛛痣、ALT升高、血清總蛋白降低、A/G比值倒置、血氨升高、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及上消化道出血等。
2.肝性腦病期(痙攣性截癱期)可反復(fù)出現(xiàn)一過性腦病癥狀,主要表現(xiàn)為欣快、睡眠差、興奮或遲鈍等情緒異常;無意識(shí)多動(dòng)、亂跑等行為異常;記憶力與定向力減退等智力異常;言語(yǔ)錯(cuò)亂、躁狂、意識(shí)模糊等精神異常;心動(dòng)過速、顏面和前胸皮膚潮紅、小腿及足部異常冷感等自主神經(jīng)癥狀以及撲翼樣震顫、構(gòu)音障礙、一過性視力障礙等其他神經(jīng)癥狀。頭暈、計(jì)算力減退,生活尚能自理。但部分病人缺乏腦病期,而由肝癥狀期直接進(jìn)入痙攣性截癱期。
3.脊髓病期脊髓癥狀與腦病癥狀并不平行消長(zhǎng)、腦癥狀以反復(fù)一過性發(fā)作為特征,而脊髓病呈緩慢進(jìn)行性加重。脊髓病變期常發(fā)生于腦病期之后,但也可發(fā)生于腦病期之前,甚至無腦病期發(fā)生。
以雙下肢先后出現(xiàn)沉重感,走路自感費(fèi)力,雙下肢肌肉發(fā)抖,活動(dòng)不靈活。逐漸發(fā)展成兩側(cè)對(duì)稱痙攣性截癱,早期呈伸直性痙攣性截癱,肌張力增加,呈強(qiáng)直狀,膝部和踝部直伸,有“折刀現(xiàn)象”,行走呈痙攣步態(tài)、剪刀步態(tài)。
晚期呈屈曲性痙攣性截癱,少數(shù)可出現(xiàn)四肢癱,但仍以下肢為重。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力減退,肌張力增高,腱反射亢進(jìn),常有踝陣攣和臏陣攣陽(yáng)性,腹壁反射和提睪反射消失,錐體束征陽(yáng)性等病理體征。
肢體癥狀一般是對(duì)稱的,近端較遠(yuǎn)端癥狀明顯。個(gè)別病例有下肢肌萎縮或雙手肌萎縮,肌電圖正;蛏窠(jīng)源性損害。少數(shù)患者可合并末梢神經(jīng)病變,出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱性襪套樣淺感覺減退。偶有深感覺減退。括約肌功能無障礙。伴有肝性腦病時(shí),個(gè)別者有尿失禁或尿潴留。
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