2014臨床助理醫(yī)師呼吸系統(tǒng)精講：損傷性氣胸

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　　損傷性氣胸

　　外傷致胸膜腔內積氣，稱為損傷性氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性氣胸3類。

　　一、閉合性氣胸

　　(一)多為肋骨骨折的并發(fā)癥。

　　(二)病理生理：氣胸形成后，不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸胸內壓力增加，但仍小于大氣壓，傷側肺部分萎陷。

　　(三)臨床表現(xiàn)：

　　1、輕者多無明顯癥狀。

　　2、重者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀。查體：

　　視診：胸廓飽滿。

　　觸診：氣管向健側移位。

　　叩診：患側胸部呈鼓音。

　　聽診：患側呼吸音減弱或消失。

　　(四)胸部X線檢查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣。

　　(五)治療：

　　1、肺萎陷在30%以下為小量氣胸，對呼吸功能和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀，不需治療，可于1～2周內自行吸收。

　　2、肺萎陷在60%以上為大量氣胸，常引起缺氧和靜脈血液回流減少，對呼吸功能和循環(huán)功能影響較大，需進行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術，以排除胸膜腔積氣，促使肺及早膨脹，同時應用抗生素預防感染。

　　二、開放性氣胸：外界空氣可隨呼吸運動經胸壁缺損處自由進出胸腔，傷側負壓消失，肺萎陷。

　　(一)病理生理

　　1、縱隔縱隔撲動：吸氣時，健側胸腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側移位;呼氣時，雙側胸腔壓力差減少，縱隔移向傷側，稱之�？v隔撲動能影響腔靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴重障礙。

　　2、傷側肺萎陷：傷側胸腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，導致嚴重缺氧。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀： 呼吸困難。

　　2、體征：

　　(1)發(fā)紺。

　　(2)呼吸時能聽到空氣出入胸腔的響聲。

　　(3)氣胸的體征。

　　(三)胸部X線檢查：傷側肺明顯萎陷、胸腔積氣、縱隔器官移位。

　　(四)急救處理

　　1、用無菌敷料加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉變?yōu)殚]合性氣胸。

　　2、胸腔穿刺，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。

　　3、吸氧和輸血補液，糾正休克。

　　4、清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸腔引流術。

　　5、術后應用抗生素，預防感染;鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。

　　(五)胸腔閉式引流

　　1、適應證：

　　(1)氣胸、血胸、胸腔積液或膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排液或排膿者。

　　(2)開胸手術后。

　　2、引流術插管部位：根據(jù)病情決定插管部位。

　　(1)氣胸一般選擇在鎖骨中線第2肋間。

　　(2)血胸和開胸手術一般選擇在腋中線和腋后線之間的第6-8肋間。

　　(3)包裹性膿胸、液胸，應根據(jù)X線、CT檢查和超聲定位，選擇相應的部位。

　　3、方法：

　　(1)病人取半臥位或側臥位;常規(guī)消毒;在胸壁全層作局部浸潤麻醉。

　　(2)切開皮膚，鈍性分離肌層;經肋骨上緣置入帶側孔的胸腔引流管;引流管的側孔應深入胸腔內2-3cm。

　　(3)引流管外接閉式胸腔引流裝置，保證胸腔內氣、液體克服3-4cmH20的壓力，通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。

　　(4)術后經常擠壓引流管保持管腔通暢，記錄每小時或24小時引流液量。

　　(5)引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管，并用凡士林紗布與膠布封閉傷口。

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