臨床助理醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo):髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位
髖關(guān)節(jié)脫位分為前脫位與后脫位兩大類,臨床常見為后脫位。這里從手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、手術(shù)后處理三方面介紹一下髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位術(shù)。
一、術(shù)前準(zhǔn)備
1、陳舊性脫位術(shù)前應(yīng)作持續(xù)骨牽引1周左右。
2、顯露途徑的選擇:髖關(guān)節(jié)脫位的顯露途徑可選用前外側(cè)顯露途徑或后側(cè)顯露途徑。前者取仰臥位,手法復(fù)位比較方便,但脫位的股骨頭位于髂骨的后面,比較深,分離有一定困難。后側(cè)顯露一般取俯臥位,顯露股骨頭、坐骨神經(jīng)及髖臼比較直接,容易;但手法復(fù)位不方便。如將體位改為側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,則可克服此困難。
因此,前脫位及某些不須探查坐骨神經(jīng),不須內(nèi)固定髖臼的新鮮后脫位;或雖為陳舊性后脫位,但股骨頭的活動度較大者可考慮用前外側(cè)顯露。反之,后脫位并有坐骨神經(jīng)損傷或大塊髖臼骨折,或脫位的股骨頭在髖臼以上,而且活動度甚小者,可考慮用后側(cè)顯露途徑。
二、手術(shù)步驟
1、體位、切口與顯露:采用前外側(cè)顯露途徑(見下肢骨關(guān)節(jié)顯露途徑),病人仰臥,將患側(cè)腰背部及臀部墊高,與手術(shù)臺面成20°~30°。作前外側(cè)切口,近側(cè)于骨膜下剝離髂骨翼內(nèi)、外側(cè)的肌肉,遠(yuǎn)側(cè)自縫匠肌及闊筋膜張肌之間進(jìn)入,下翻股直肌,即抵髖關(guān)節(jié)的前面。采用后側(cè)顯露則病人取側(cè)臥或側(cè)俯臥位,使病人腹部與手術(shù)臺成45°角。作后側(cè)切口,裂牙臀大肌,先探查坐骨神經(jīng),予以分離和保護(hù)。自大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上、下孖肌肌腱,并翻向內(nèi)側(cè),即可見脫位的股骨頭。
2、分離股骨頭和頸部:一般髖關(guān)節(jié)后脫位時,股骨頭穿破后側(cè)關(guān)節(jié)囊,位于髖臼的后上方。前外側(cè)顯露時,助手輕輕轉(zhuǎn)動傷肢,術(shù)者用手指查明股骨頭的位置及其與周圍組織的關(guān)系。新鮮脫位在清除血腫后,仔細(xì)尋覓妨礙復(fù)位的原因。一般多為移位的骨折塊阻擋復(fù)位,或大片關(guān)節(jié)囊卷入髖臼。陳舊性脫位則需沿股骨頭及頸部分離周圍的粘連。先捫清頸部無條索狀物,即可在頸部切一小口,而后緊貼骨質(zhì)逐漸向股骨頭分離,直至股骨頭及頸部游離。分離時應(yīng)注意:
①不要切開剝離股骨頸遠(yuǎn)側(cè)1/3的關(guān)節(jié)囊,以免傷及供應(yīng)股骨頭及頸部的血管;
②關(guān)節(jié)囊盡可能t形切開,使附著于髖臼的關(guān)節(jié)囊保留0.5~1.0cm,以便修復(fù)。
、郾苊鈸p傷坐骨神經(jīng)。偶有脫位時將坐骨神經(jīng)套在股骨頸的前面,分離時如觸及索狀物,應(yīng)仔細(xì)分離辨認(rèn),或用針刺激,如無肌肉收縮,以防損傷。后側(cè)顯露時,由于坐骨神經(jīng)已被分離和保護(hù),而且股骨頭和頸部顯露比較直接,可在直視下切開關(guān)節(jié)囊,逐漸分離股骨頭和頸部周圍的粘連。如有髖臼后上緣骨折,可于骨膜下向上剝離臀小肌,擴(kuò)大顯露。
3、清理髖臼:將傷側(cè)大腿外旋,使股骨頭不遮蓋髖臼,即可將髖臼內(nèi)的血腫、肉芽、瘢痕組織、小骨片及圓韌帶等,用刀、剪或刮匙全部清除。清除時注意勿損傷關(guān)節(jié)軟骨。
4、骨折處理:髖關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)骨折常有三種情況:
、偻耆坞x的小骨塊,應(yīng)清除之。
②股骨頭骨折:常為圓韌帶的撕脫骨折,它在股骨頭上造成的缺損不在負(fù)重的關(guān)節(jié)面上,應(yīng)連圓韌帶一起切除,以免妨礙股骨頭的復(fù)位。即使是負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折塊,也以切除較復(fù)位為佳。因為復(fù)位后骨折塊必將引起缺血性壞死,而致?lián)p傷性關(guān)節(jié)炎。
、垠y臼骨折:常為髖臼后上緣的三角形骨折塊,向外側(cè)和前側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位后用1~2枚螺釘固定。螺釘應(yīng)斜行向上,指向髂嵴中線,以免穿透關(guān)節(jié)。
5、復(fù)位:在分離股骨頭和頸部的粘連,徹底清理髖臼以后,助手固定骨盆,屈髖牽引,術(shù)者用手指向髖臼方向推股骨頭,即可復(fù)位,并無困難。如不能復(fù)位,應(yīng)查明原因。一般多為瘢痕和粘連剝離不夠,或股骨頭被攣縮的關(guān)節(jié)囊夾住,應(yīng)進(jìn)一步松解。此時切忌強(qiáng)行手法復(fù)位或利用剝離器等器械的杠桿作用進(jìn)行復(fù)位,以免造成骨折或關(guān)節(jié)軟骨面的損傷。
6、修復(fù)關(guān)節(jié)囊及縫合:復(fù)位后,專人維持位置。修整關(guān)節(jié)囊,盡可能縫合修復(fù)。止血后逐層縫合。
三、術(shù)后處理
1、未并發(fā)骨折的脫位術(shù)后行皮牽引或骨牽引4周。4周后開始持拐行走,6~8周后逐漸開始負(fù)重。
2、并發(fā)骨折的脫位術(shù)后行骨牽引,盡早作股四頭肌舒縮的功能鍛煉。術(shù)后6~8周去牽引,并鍛煉髖關(guān)節(jié)功能。有股骨頭骨折者,術(shù)后12周才能負(fù)重。
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