2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：呼吸中樞

　　呼吸中樞分布在大腦皮層、間腦、腦橋、延髓和脊髓等部位。腦的各級部位在呼吸節(jié)律產(chǎn)生和調(diào)節(jié)中所起作用不同。正常呼吸運(yùn)動是在各級呼吸中樞的相互配合下進(jìn)行的。

　　1.脊髓 脊髓中支配呼吸肌的運(yùn)動神經(jīng)元位于第3-5頸段(支配膈肌)和胸段(支配肌間肌和腹肌等)前角。很早就知道在延髓和脊髓間橫斷脊髓，呼吸就停止。所以，可以認(rèn)為節(jié)律性呼吸運(yùn)動不是在脊髓產(chǎn)生的。脊髓只是聯(lián)系上(高)位腦和呼吸肌的中繼站和整合某些呼吸反射的初級中樞。

　　2.下(低)位腦干 下(低)位腦干指腦橋和延髓。橫切腦干的實(shí)驗表明，呼吸節(jié)律產(chǎn)生于下位腦干，呼吸運(yùn)動的變化因腦干橫斷的平面高低而異(圖5-17)。

　　圖5-17腦干呼吸有關(guān)核團(tuán)(左)和在不同平面橫切腦干后呼吸的變化(右)示意圖

　　DRG：背側(cè)呼吸組 VRH：腹側(cè)呼吸組NPBM：臂旁內(nèi)側(cè)核A、B、C、D為不同平面橫切

　　在動物中腦和腦橋之間進(jìn)行橫切(圖5-17，A平面)，呼吸無明顯變化。在延髓和脊髓之間橫切(D平面)，呼吸停止。上述結(jié)果表明呼吸節(jié)律產(chǎn)生于下位禽干，上位腦對節(jié)律性呼吸不是必需的。如果在腦橋上、中部之間橫切(B平面)，呼吸將變慢變深，如再切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，吸氣便大大延長，僅偶爾為短暫的呼氣所中斷，這種形式的呼吸稱為長吸呼吸。這一結(jié)果是提示腦橋上部有抑制吸氣的中樞結(jié)構(gòu)，稱為呼吸整中樞;來自肺部的迷走傳入沖動也有抑制吸氣的作用，當(dāng)延髓失去來自這兩方面對吸氣活動的抑制作用后，吸氣活動不能及時中斷，便出現(xiàn)長吸呼吸。再在腦橋和延髓之間橫切(C平面)，不論迷走神經(jīng)是否完整，長吸式呼吸都消失，而呈喘息樣呼吸，呼吸不規(guī)則，或平靜呼吸，或兩者交替出現(xiàn)。因而認(rèn)為腦橋中下中有活化吸氣的長吸中樞;單獨(dú)的延髓即可產(chǎn)生節(jié)律呼吸。孤立延髓的實(shí)驗進(jìn)一步證明延髓可獨(dú)立地產(chǎn)生節(jié)律呼吸。于是在20-50年代期間形成了三級呼吸中樞理論;腦橋上部有呼吸調(diào)整中樞，中下部有長吸中樞，延髓有呼吸節(jié)律基本中樞。后來的研究肯定了早期關(guān)于延髓有呼吸節(jié)律基本中樞和腦橋上部有呼吸調(diào)整中樞的結(jié)論，但未能證實(shí)腦橋中下部存在著結(jié)構(gòu)上特定的長吸中樞。

　　近年來，用微電極等新技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有的神經(jīng)元呈節(jié)律性放電，并和呼吸周期相關(guān)，這些神經(jīng)元被稱為呼吸相關(guān)神經(jīng)元或呼吸神經(jīng)元。這些呼吸神經(jīng)元有不同類型。就其自發(fā)放電的時間而言，在吸氣相放電的為吸氣神經(jīng)元，在呼氣相放電的為呼氣神經(jīng)元，在吸氣相放電并延續(xù)至呼氣相的為吸氣-呼氣神經(jīng)元，在呼氣相放電并延續(xù)到吸氣相者，為呼氣-吸氣神經(jīng)元，后兩類神經(jīng)元均系跨時相神經(jīng)元。

　　在延髓，呼吸神經(jīng)元內(nèi)主要集中在背側(cè)(孤束核的腹外側(cè)部)和腹側(cè)(疑核、后疑核和面神經(jīng)后核附近的包氏復(fù)合體)兩組神經(jīng)核團(tuán)內(nèi)，分別稱為背側(cè)呼吸組(dorsal respiratory group,DRG)和腹側(cè)呼吸組(ventralrespiratory group,VRG)(圖5-17)。背側(cè)呼吸組的神經(jīng)元軸突主要交叉到對側(cè)，下行至脊髓頸段，支配膈運(yùn)動神經(jīng)元。疑核呼吸神經(jīng)元的軸突由同側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳出，支配咽喉部呼吸輔助肌。后疑核的呼吸神經(jīng)元絕大部分交叉到對側(cè)下行，支配脊髓肌間內(nèi)、外肌和腹肌的運(yùn)動神經(jīng)元，商品化纖維也發(fā)出側(cè)支支配膈肌的運(yùn)動神經(jīng)元。包氏復(fù)合體主要含呼氣神經(jīng)元，它們的軸突主要與背側(cè)呼吸組的吸氣神經(jīng)元形成抑制性聯(lián)系，此外也有軸突支配脊髓的膈運(yùn)動神經(jīng)元。

　　由于延髓呼吸神經(jīng)元主要集中在背側(cè)呼吸組和腹側(cè)呼吸組，所以曾推測背側(cè)呼吸組和腹側(cè)呼吸組是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位�？墒�，后來的某些實(shí)驗結(jié)果不支持這一看法。有人用化學(xué)的或電解的毀損這些區(qū)域后，呼吸節(jié)律沒有明顯變化，這些結(jié)果提示背側(cè)呼吸組和腹側(cè)呼吸組可能不是呼吸節(jié)律唯一發(fā)源地，呼吸節(jié)律可能源于多個部位，產(chǎn)生呼吸節(jié)律的神經(jīng)結(jié)構(gòu)相當(dāng)廣泛，所以不容易因局灶損害而喪失呼吸節(jié)律。

　　在腦橋上 部，呼吸神經(jīng)元相對集中于臂旁內(nèi)側(cè)核和相鄰的Kolliker-Fuse(KF)核，合稱PBKF核群。PBKF和延髓的呼吸神經(jīng)核團(tuán)之間有雙向聯(lián)系，形成調(diào)控呼吸的神經(jīng)元回路。在麻醉貓，切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，損毀PBKF可出現(xiàn)長吸，提示早先研究即已發(fā)現(xiàn)的呼吸調(diào)整中樞乃位于腦橋的BPKF，其作用為限制吸氣，促使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。

　　3.上位腦 呼吸還受腦橋以上部位的影響，如大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦等。

　　大腦皮層可以隨意控制呼吸，發(fā)動說、唱等動作，在一定限度內(nèi)可以隨意屏氣或加強(qiáng)加快呼吸。大腦皮層對呼吸的調(diào)節(jié)系統(tǒng)是隨意呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)，下位腦干的呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)是自主節(jié)律呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)。這兩個系統(tǒng)的下行通路是分開的。臨床上有時可以觀察到自主呼吸和隨意呼吸分離的現(xiàn)象。例如在脊髓前外側(cè)索下行的處主呼吸通路受損后，自主節(jié)律呼吸甚至停止，但病人仍可進(jìn)行隨意呼吸。患者靠隨意呼吸或人工呼吸來維持肺通氣，如未進(jìn)行人工呼吸，一旦病人入睡，可能發(fā)生呼吸停止。