2013臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：消化系統(tǒng)講義(8)

　　肝性腦病過去稱為肝性昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異常和昏迷。

　　(一)病因和誘因

　　1.病因——肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝。

　　2.誘因

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　一期(前驅(qū)期)焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。

　　二期(昏迷前期) 嗜睡、行為異常(如衣冠不整或隨地大小便)、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。

　　三期(昏睡期) 昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射冗進，錐體束征常陽性。

　　四期(昏迷期) 昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進;深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。

　　(三)輔助檢查

　　1.血氨

　　慢性肝病及門-體分流性腦病患者多有血氨升高，但急性患者血氨可以正常。

　　2.腦電圖檢查

　　肝性腦病患者典型的腦電圖改變?yōu)楣?jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次;昏迷時出現(xiàn)高波幅δ波，每秒少于4次。

　　3.心理智能測驗——肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選試驗。

　　(四)診斷

　　1～4期HE的診斷可依據(jù)下列異常而建立：

　　① 有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ);

　�、� 出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫;

　�、� 有肝性腦病的誘因;

　�、� 反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及(或)血氨增高;

　　⑤ 腦電圖異常。

　　輕微HE的診斷依據(jù)：

　�、� 有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ);

　�、� 心理智能測驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。

　　(五)治療

　　主要措施：去除誘因+保護肝臟功能免受進一步損傷+治療氨中毒及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。

　　1.及早識別及去除誘因

　　(1)慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物

　　鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)肝性腦病，在肝硬化特別是有嚴(yán)重肝功能減退時應(yīng)盡量避免使用。

　　當(dāng)患者發(fā)生肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥�！緦W(xué)科間聯(lián)系】藥理學(xué)相關(guān)藥物。

　　(2)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　低鉀性堿中毒是肝硬化患者在進食量減少、利尿過度及大量排放腹水后的內(nèi)環(huán)境紊亂，是誘發(fā)或加重肝性腦病的常見原因之一。因此，應(yīng)重視患者的營養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應(yīng)靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。

　　缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

　　肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制(一般約為尿量加1000m1)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。

　　(3)止血和清除腸道積血

　　上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。止血措施參見21章。清除腸道積血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸鎂口服或鼻飼導(dǎo)瀉，生理鹽水或弱酸液(如稀醋酸溶液)清潔灌腸。

　　(4)預(yù)防和控制感染——選用對肝損害小的廣譜抗生素靜脈給藥。

　　(5)其他

　　防治便秘。門體分流對蛋白不耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食。警惕低血糖并及時糾正。

　　2.減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收

　　(1)限制蛋白質(zhì)飲食

　　起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)(I～Ⅱ期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi)，神志清楚后從20g/d開始，逐漸增加至lg/(kg·d)。

　　植物蛋白較好，因其含支鏈氨基酸較多，且所含非吸收性纖維被腸菌酵解產(chǎn)酸有利氨的排出。限制蛋白質(zhì)飲食的同時應(yīng)盡量保證熱能供應(yīng)和各種維生素補充。

　　(2)清潔腸道：特別適用于上消化道出血或便秘患者。

　　(3)乳果糖或乳梨醇

　　A.乳果糖——口服到達(dá)結(jié)腸后被細(xì)菌分解為乳酸、乙酸，降低腸道pH值。腸道酸化后，

　　1)對產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長不利——產(chǎn)氨減少;

　　2)減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出——排氨增多。

　　療效確切。亦可釋至33.3%保留灌腸。

　　B.乳梨醇：經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。療效與乳果糖相似，但甜度低，口感好，不良反應(yīng)較少。

　　(4)口服抗生素

　　常用：新霉素、甲硝唑、利福昔明等�？梢种颇c道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。

　　(5)益生菌制劑 口服可抑制有害菌的生長，對減少氨的生成可能有一定作用。

　　3.促進體內(nèi)氨的代謝——L-鳥氨酸-L-門冬氨酸(OA)。

　　是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內(nèi)的尿素循環(huán)(鳥氨酸循環(huán))而降低血氨。【學(xué)科間聯(lián)系】生物化學(xué)——鳥氨酸循環(huán)。

　　(四)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

　　1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑——氟馬西尼。

　　可以拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。

　　【學(xué)科間聯(lián)系】藥理學(xué)——苯二氮卓的藥理作用。

　　2.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)

　　支鏈氨基酸(BcAA)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補充BCAA有助于改善其氮平衡。

　　(五)人工肝

　　用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)可清除肝性腦病患者血液中部分有毒物質(zhì)、降低血膽紅素濃度及改善凝血酶原時間，對肝性腦病有暫時的、一定程度的療效，有可能贏取時間為肝移植作準(zhǔn)備，尤適用于急性肝功能衰竭患者。

　　(六)肝移植

　　是治療終末期肝病的一種有效手段，如嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病。

　　(七)重癥監(jiān)護

　　暴發(fā)性肝功能衰竭患者，常并發(fā)腦水腫和多器官功能衰竭，應(yīng)置患者于ICU。