2011臨床助理醫(yī)師筆試《外科》輔導(dǎo)：大血管損傷

　　主動脈和肺動脈及其大分支以及腔靜脈和無名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發(fā)生在心包內(nèi)者引起心包填塞，發(fā)生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2%者能夠到達(dá)醫(yī)院。臨床上所見多為主動脈及其分支的損傷，絕大多數(shù)為交通事故引起，少數(shù)為墜落傷和擠壓傷。致傷機(jī)制可能為主動脈弓部較為固定，當(dāng)胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時，心臟和升主動脈可發(fā)生向前、向后的移位形成剪力、或發(fā)生旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生應(yīng)力、或主動脈內(nèi)血液產(chǎn)生水擊應(yīng)力，從而使升主動脈破裂，升主動脈的旋轉(zhuǎn)和降主動脈的移位可對主動脈峽部形成剪力和彎折應(yīng)力從而引起破裂。

　　動脈破裂的各種應(yīng)力作用

　　小部分能生存到達(dá)醫(yī)院者可分為①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時止血，②外膜尚完整，形成假性動脈瘤，③外膜完整，內(nèi)膜完全斷裂并向內(nèi)卷曲使遠(yuǎn)端閉塞，形成急性主動脈縮窄綜合征。穿透性傷引起主動脈及其分支破裂的診斷，主要依據(jù)傷道徑路來判斷，并因持續(xù)性大量血胸或心包填塞而行緊急開胸時得以證實(shí)。鈍性傷引起者早期診斷首要在于提高警惕。凡胸部嚴(yán)重鈍性傷傷員，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大于8厘米(縱隔/胸比率大于0.28)、主動脈輪廓模糊、氣管和食管移位等征象，均為診斷線索。術(shù)前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。

　　到達(dá)急診室的胸主動脈破裂病人可分為三類：①嚴(yán)重出血性休克已呈瀕死狀態(tài)，須進(jìn)行緊急開胸止血和復(fù)蘇。②經(jīng)緊急復(fù)蘇后情況仍不穩(wěn)定，大量出血，須急診開胸手術(shù)。③復(fù)蘇后病情基本穩(wěn)定，可進(jìn)行一些必要的檢查確診后盡早安排手術(shù)。暫時的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險(xiǎn)。

　　緊急開胸經(jīng)左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動脈、肺動脈、主動脈弓及其分支損傷則經(jīng)前胸正中切口;若為降主動脈破裂則以左后外第4肋間切口為佳。破口小時，先用手指壓住止血，再用無傷動脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3-0無傷線縫合修補(bǔ)。破裂口大時，則需采用①全身體外循環(huán)，②左心轉(zhuǎn)流(左心耳-股動脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵)，或股一股轉(zhuǎn)流(股靜脈-股動脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵和人工肺)，③近年來多采用從升主動脈或主動脈弓至降主動脈或股動脈間的塑料管外轉(zhuǎn)流法，不用人工肺和血泵。④若無上述準(zhǔn)備，緊情況下可直接鉗夾主動脈破裂的上下端，用藥物控

　　制上半身血壓，迅速修補(bǔ)。亦有采用內(nèi)套管分流法者。盡量采用直接縫合修補(bǔ)，必要時才用人造血管移植。手術(shù)死亡率約15%。以上方法均難以完全避免發(fā)生截癱，發(fā)生率約5%～7%。

　　2011臨床助理醫(yī)師通關(guān)必備資料

　　2011年臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試應(yīng)該死記的東西