2011臨床助理輔導(dǎo)：兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病

　　急性早幼粒白血病(APL)占所有白血病的15%～30%，又是其中最兇險(xiǎn)、病程發(fā)展迅速、早期死亡率最高的一種亞型。曾幾何時(shí)，多少APL患者因腦出血而早期死亡，多少醫(yī)護(hù)人員只能望而興嘆，束手無策。1986年，全反射維甲酸(ATRA)應(yīng)用于臨床，APL的治療策略發(fā)生了徹底的改變，成為第一個(gè)可能治愈的人類急性白血病。

　　APL發(fā)病時(shí)，紅細(xì)胞呈不同程度減低，多數(shù)患者白細(xì)胞、血小板減少，可有明顯出血傾向，出血發(fā)生率達(dá)72%～94%.兒童APL多見于7～15歲，初診時(shí)白細(xì)胞數(shù)的比例較成人略高。APL患者伴有特異性染色體t(15：17)(q22︰q21)陽性或PML—RARɑ融合基因陽性。需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查、細(xì)胞生化特殊染色、流式細(xì)胞術(shù)、染色體、融合基因等檢查才能夠完全確定診斷。

　　大約有95%的APL患者能檢出PML—RARα融合基因，這種異常的基因是粒細(xì)胞系分化組織在早幼粒細(xì)胞階段，不能分化成為正常成熟的粒細(xì)胞，從而失去了正常成熟的白細(xì)胞形態(tài)和功能。同時(shí)，早幼粒細(xì)胞大量堆積，影響了正常造血功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血及出血。全反式維甲酸正是針對這一病因而研制的靶向治療藥物，它能夠改變PML—RARα的活性、構(gòu)型及定位，啟動早幼粒白血病細(xì)胞分化成為成熟的、有功能的粒細(xì)胞，從而達(dá)到治本的目的。同時(shí)，該方案也減少了以往化療帶來的感染、出血、腫瘤溶解綜合征等副作用，使化療相關(guān)死亡率明顯降低，極大降低了急性早幼粒細(xì)胞白血病患者早期死于顱內(nèi)出血、播散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為治療APL的首選方案。

　　兒童APL的治療在誘導(dǎo)緩解時(shí)采用ATRA口服直至CR(一般需4～6周)。使用ATRA過程中，要警惕維甲酸綜合癥和維甲酸相關(guān)綜合征(高白細(xì)胞血癥、發(fā)熱、呼吸困難、低血壓、組織水腫、辛巴和胸腔積液等)的發(fā)生。ATRA的副作用一旦明確，則應(yīng)減量或停用，給與地塞米松對癥治療或加化療。緩解后給于至少3個(gè)療程的蒽環(huán)類藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療，其主要目的是徹底殺滅微笑殘留病灶。維持治療采用ATRA聯(lián)合6_-巰基嘌呤(6—MP)和甲氨蝶呤(MTX)。又因?yàn)閮和疉PL初診時(shí)白細(xì)胞增高者相對多，而應(yīng)用維甲酸有可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故而三氧化二砷作為一種有效制劑也用于APL的誘導(dǎo)治療。一本院近年來收治的74例兒童APL患者為例，只要能堅(jiān)持正規(guī)系統(tǒng)的治療，完全緩解率在90%以上，5年以上累計(jì)總生存率也高達(dá)90%，證明了三氧化二砷對初治兒童APL療效較好，內(nèi)收型好，不失為另一種能夠具有明顯療效的藥物。因此，白血病是可以治愈的。

　　APL具有PML—RARα融合基因特異性標(biāo)志，通過分子學(xué)方法測定這一標(biāo)志，可檢測患者的微小殘留病(LMRD)。治療中PML—RARα融合基因呈陽性的患者容易復(fù)發(fā)，所以應(yīng)加強(qiáng)APL患者M(jìn)RD的檢測，從而早期識別APL再發(fā)，進(jìn)行早期再強(qiáng)化治療，將有助于進(jìn)一步提高治愈率。

　　兒童APL的治療較其他類型白血病簡單，維持用藥時(shí)間相對短(12～18個(gè)月)，治療費(fèi)用低，前期誘導(dǎo)治療的危險(xiǎn)關(guān)一旦渡過，90%的患兒可以獲得長期生存或治愈。所以如果一個(gè)人的了白血病，他很不幸，但如果被診斷為APL，它又是多么的幸運(yùn)!這也是醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，令所有人都應(yīng)感到鼓舞與興奮的!

　　2011臨床助理醫(yī)師通關(guān)必備資料

　　2011年臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試應(yīng)該死記的東西