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　　病史采集

　　簡(jiǎn)要病史：男性，66歲。腹脹2年，嘔血8小時(shí)急診就診。體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)30年。

　　要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　評(píng)分原則：答案即為試題的得分點(diǎn)。答題中，寫超出得分點(diǎn)的內(nèi)容，不得分也不扣分。漏掉得分點(diǎn)時(shí)，產(chǎn)生扣分;命中得分點(diǎn)時(shí)，則得到對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)。由此原則建議大家在實(shí)際考試當(dāng)中，應(yīng)盡量多寫，避免漏掉得分點(diǎn)產(chǎn)生扣分。

　　【現(xiàn)病史】

　　(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　①發(fā)病誘因：有無(wú)飲酒、進(jìn)食粗糙或刺激性食物、服用藥物、勞累、劇烈嘔吐、用力排便。

　　②腹脹：具體部位、程度，發(fā)作的時(shí)間，與進(jìn)食、排便的關(guān)系。

　�、蹏I血：次數(shù)、量、顏色，是否混有食物。

　�、馨殡S癥狀：有無(wú)反酸、腹痛、便血，有無(wú)皮膚黃染。有無(wú)發(fā)熱、心悸、頭暈、黑矇、意識(shí)障礙及雙下肢水腫。

　　(2)診療經(jīng)過

　　①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。

　�、谥委熐闆r：是否禁食、輸液、應(yīng)用止血藥物、輸血，療效如何。

　　(3)一般情況 發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大、小便及體重變化情況。

　　【其他相關(guān)病史】

　　(1)有無(wú)藥物過敏史。

　　(2)HBsAg(+)診治情況。

　　(3)與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化、腫瘤病史。有無(wú)手術(shù)、輸血史。有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史。

　　病例分析附評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　　病歷摘要：男孩，8個(gè)月，發(fā)熱4天，皮疹1天。

　　患兒4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃～39.8℃，持續(xù)不退，伴輕咳，進(jìn)食減少，不伴嘔吐，精神尚可。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“青霉素”治療，癥狀無(wú)明顯改善，仍發(fā)熱。1天前熱退，即發(fā)現(xiàn)面部及軀干有散在的皮疹，1天之內(nèi)皮疹布滿全身。既往常有多汗、夜驚，睡眠不安。足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息，人工喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，家族中無(wú)類似患者。

　　查體：T36.3℃，P126次/分，R38次/分，BP80/50mmHg，體重8.5kg。精神尚可，輕度煩躁，皮膚可見散在充血性斑丘疹，皮疹主要集中于頭頸部及軀干，右耳后可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1.5cm×1.5cm、平軟，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口唇無(wú)發(fā)紺，尚未出牙，咽部略充血，可見輕度郝氏溝及肋緣外翻，雙肺未聞及干濕性啰音。心率126次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1.0cm，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC5.4×109/L，N0.37，L0.50，M0.13，Plt196×109/L。

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　答案即為試題的得分點(diǎn)。答題中，寫超出得分點(diǎn)的內(nèi)容，不得分也不扣分。漏掉得分點(diǎn)時(shí)，產(chǎn)生扣分;命中得分點(diǎn)時(shí)，則得到對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)。由此原則建議大家在實(shí)際考試當(dāng)中，應(yīng)盡量多寫，避免漏掉得分點(diǎn)產(chǎn)生扣分。

　　初步診斷

　　(1)幼兒急疹。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病(活動(dòng)期)。

　　【診斷依據(jù)】

　　(1)幼兒急疹。

　　①嬰兒，急性起病。

　�、诎l(fā)熱4天，皮疹1天。抗生素治療無(wú)效，熱退疹出，1天之內(nèi)皮疹布滿全身。

　�、燮つw可見散在的充血性斑丘疹，主要集中于頭頸部及軀干，右耳后淋巴結(jié)腫大。

　�、苎�常規(guī)正常。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病(活動(dòng)期)。

　�、偃斯の桂B(yǎng)，有多汗、夜驚、睡眠不安癥狀。

　�、谳p度方顱，前囟1.5cm×1.5cm，輕度郝氏溝及肋緣外翻。

　　【鑒別診斷】

　　(1)麻疹

　　(2)風(fēng)疹

　　(3)藥物疹或手足口病

　　(4)水痘

　　【進(jìn)一步檢查】

　　(1)病毒特異性抗體及抗原檢測(cè)、肝腎功能。

　　(2)檢測(cè)血鈣、血磷、堿性磷酸酶。

　　(3)血清25-(OH)D3檢測(cè)。

　　(4)骨骼X線片。

　　【治療原則】

　　(1)注意休息，多飲水，保持皮膚清潔。

　　(2)對(duì)癥治療。

　　(3)增加富含鈣、磷及維生素D的食物，戶外活動(dòng)。

　　(4)補(bǔ)充維生素D制劑和鈣劑。

　　輔助檢查

　　CT片成像

　　男性，55歲，結(jié)腸癌術(shù)后2年。(本題滿分2.00分)

　　A.大葉性肺炎

　　B.浸潤(rùn)性肺結(jié)核

　　C.原發(fā)性肺癌

　　D.肺轉(zhuǎn)移癌

　　答案：D

　　X線

　　4.男性，24歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天。診斷(本題滿分2.00分)

　　A.右上肺不張

　　B.右上胸膜肥厚

　　C.右上肺癌

　　D.右上肺炎

　　答案：D

　　5.女性，55歲，胸悶、氣短5天，加重1天。診斷(本題滿分2.00分)

　　A.右上肺炎

　　B.左側(cè)胸腔積液

　　C.左下肺不張

　　D.左肺癌

　　答案：B

　　心電圖

　　6.【ECG-C】患者男性，67歲，平素未感明顯異常不適，常規(guī)體檢心電圖如下圖所示，考慮(本題滿分3.00分)

　　A.正常心電圖

　　B.三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　C.左束支傳導(dǎo)阻滯

　　D.右束支傳導(dǎo)阻滯

　　答案：D

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