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例題3
簡(jiǎn)要病史:女性,36歲,心悸2年,雙下肢水腫1個(gè)月。
初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分):風(fēng)濕性心臟病,心力衰竭。
得分要點(diǎn):(總分15分)
1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
、俑鶕(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)
發(fā)生心悸的誘因,心悸時(shí)的脈搏情況,有無(wú)活動(dòng)后呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難。(2分)
雙下肢水腫情況:對(duì)稱(chēng)、可凹性,早晚有無(wú)差別;其余部位有無(wú)水腫。(2分)
有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等其他伴隨癥狀。(2分)
飲食、二便、睡眠、體重變化。(2分)
、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)
是否到醫(yī)院就診過(guò),做過(guò)哪些檢查,結(jié)果如何。(1分)
治療情況。(1分)
(2)相關(guān)病史(3分)
藥物過(guò)敏史。(1分)
與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)風(fēng)溫性關(guān)節(jié)炎病史,有無(wú)心、肝、腎病史,有無(wú)高血壓病、貧血和甲狀腺疾病史。(2分)
2.問(wèn)診技巧(2分)
條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)
能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)
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