第81題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：糖尿病的綜合治療原則;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般內(nèi)容外，特別要使其認(rèn)識(shí)本病是終身疾病，切不能中斷治療。

　　2.飲食治療

　　是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施。不論糖尿病類型，或僅為糖耐量減退、病情輕重或有無并發(fā)癥，也不論是否應(yīng)用藥物治療，均應(yīng)嚴(yán)格、持久執(zhí)行。包括以下幾方面：

　　(1)總熱量制定。

　　(2)碳水化合物含量約占總熱量60%左右。

　　(3)蛋白質(zhì)每日每公斤理想體重1g左右，有糖尿病腎病及腎功能減退者酌減。蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動(dòng)物蛋白以保證必需氨基酸的供給。

　　(4)脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪，多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1：1：1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

　　(5)飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜。

　　3.體力活動(dòng)

　　運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性及升高高密度脂蛋白濃度，對(duì)病情不穩(wěn)定的1型病人，有心、腦血管病變或視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病者不宜運(yùn)動(dòng)。

　　4.藥物治療。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：糖尿病的口服降血糖藥治療;

　　1.磺脲類

　　作用于胰島B細(xì)胞表面的受體，促進(jìn)胰島素釋放。因此其作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30%)以上有功能的B細(xì)胞。此外，還可改善2型糖尿病病人的胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性。較常用的第一代磺脲類為短效的甲苯磺丁脲。第二代中，短效藥物代表為格列吡嗪，格列本脲及格列齊特為中效制劑，格列本脲可致嚴(yán)重致命低血糖應(yīng)予嚴(yán)重注意。格列喹酮的代謝產(chǎn)物由膽汁排入腸道，很少經(jīng)腎排泄，因而對(duì)合并腎功能不全者較安全�；请孱惥鶓�(yīng)餐前半小時(shí)服用。

　　(1)主要適應(yīng)證：2型病人在用飲食管理、體力活動(dòng)甚至服用雙胍類藥物后仍不能使病情獲得良好控制者;一般不用于1型病人及2型病人有嚴(yán)重應(yīng)激、合并急性并發(fā)癥及妊娠等患者。

　　(2)主要副作用：主要為低血糖，此與劑量過大、飲食不配合、使用中效制劑及老年、腎功能不全等因素有關(guān)。其他副作用與磺胺類相似。氯磺丙脲可增加腎小管對(duì)抗利尿激素的敏感性，因此除其為長(zhǎng)效制劑可致嚴(yán)重低血糖外，還可引起水中毒，國(guó)內(nèi)臨床較少使用。

　　2.雙胍類

　　作用主要為促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖。加速無氧糖酵解，對(duì)正常人無降糖作用。

　　(1)主要適應(yīng)證：超重或肥胖的2型糖尿病病人，與經(jīng)飲食管理、體育鍛煉后未能控制的輕型、特別是肥胖的2型病人。與磺脲類合用可增強(qiáng)降糖作用。1型病人之胰島素治療時(shí)血糖波動(dòng)較大者，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情。

　　(2)主要副作用：為胃腸道反應(yīng)。在肝、腎功能不全及缺氧狀態(tài)下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒，以苯乙雙胍所致較多。

　　3.糖苷酶抑制劑

　　這類藥物有阿卡波糖，通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，減低餐后高血糖。

　　(1)主要適應(yīng)證：可作為2型糖尿病的第一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯增高者�？蓡为�(dú)使用，也可與其他降糖藥或胰島素聯(lián)合使用。

　　(2)主要副作用：為胃腸道反應(yīng)。肝功能不正常者慎用，忌用胃腸功能障礙者。

　　4.噻唑烷二酮(TZD)

　　主要藥物有羅格列酮(RSG)、吡格列酮(PIO)。主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故被視為胰島素增敏劑。主要用于其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗者�？蓡为�(dú)使用，也可與其他降糖藥或胰島素聯(lián)合使用。

　　以上4類降糖藥在單一藥物未達(dá)到治療目的，或臨床上有理由不用胰島素治療時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合應(yīng)用也可減輕各藥物的副作用。

　　第82題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn);

　　第83題

　　試題答案：B

　　第84題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，�？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便(包括肛試)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡(jiǎn)稱乙腦)：夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值。

　　第85題

　　試題答案：C

　　第86題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：上尿路結(jié)石的治療;

　　1.保守療法

　　結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　(1)飲水治療：增加飲水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)濃度，控制結(jié)石生長(zhǎng)并有機(jī)械性沖流作用，利于結(jié)石排出。

　　(2)飲食調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石成分不同調(diào)節(jié)食物攝入量。草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(奶類和巧克力)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動(dòng)物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結(jié)石應(yīng)避免食用動(dòng)物內(nèi)臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結(jié)石應(yīng)限制食物磷酸攝入。

　　(3)控制感染：結(jié)石伴有感染和感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌選用相應(yīng)的抗生素治療，磷酸鹽結(jié)石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

　　(4)調(diào)節(jié)尿pH值：口服枸櫞酸鉀、堿性合劑，以堿化尿液，對(duì)酸性和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義�？诜然@石尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。

　　(5)純尿酸結(jié)石的治療：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　(6)中西醫(yī)結(jié)合：包括中、西醫(yī)，針灸，以解痙、利尿，有助結(jié)石排出。

　　(7)腎絞痛的治療：以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結(jié)石針灸均可緩解腎絞痛。

　　2.體外沖擊波碎石

　　大多數(shù)上尿路結(jié)石使用此法，最適宜小于2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會(huì)出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　3.內(nèi)鏡治療

　　(1)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿，平片不顯濕結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而不能應(yīng)用體外沖擊碎石者。亦可應(yīng)用于碎石所致的“石街”。經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下?lián)羲榛蛱壮鼋Y(jié)石。下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜施行。結(jié)石過大或嵌頓緊密，異常導(dǎo)致失敗�？砂l(fā)生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發(fā)癥。

　　(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石.對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石質(zhì)硬、殘余結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再手術(shù)者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機(jī)制障礙，對(duì)造影劑過敏，過于肥胖穿刺不能達(dá)到腎內(nèi)和脊柱畸形者不宜使用本法�？沙霈F(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

　　4.開放性手術(shù)

　　此為傳統(tǒng)治療方法。在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時(shí)使用。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或全腎切除術(shù)。

　　5.雙側(cè)上尿路結(jié)石治療

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。

　　(1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。

　　(2)一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

　　(3)雙側(cè)腎結(jié)石：一般先處理易于取出結(jié)石一側(cè)。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后在處理結(jié)石。

　　(4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí),在明確診斷后,若全身情況允許,應(yīng)及時(shí)施行手術(shù).若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù),可試行輸尿管插管,如能通過結(jié)石,可留置導(dǎo)管引流,或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液,待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步處理。

　　6.上尿路結(jié)石的預(yù)防：尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因而預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。

　　(1)一般性預(yù)防方法：與上尿路結(jié)石保守治療方法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法。

　　(2)特殊性預(yù)防方法：草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6 或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結(jié)石堿化尿液，感染性結(jié)石酸化尿液均可抑制結(jié)石生長(zhǎng)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結(jié)石應(yīng)行解除梗阻的手術(shù)。

　　第87題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：概述;

　　泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通暢保證了泌尿系統(tǒng)的正常功能，管道梗阻就影響尿的分泌和排出。自腎到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都會(huì)發(fā)生梗阻，持續(xù)梗阻將導(dǎo)致腎積水、腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快導(dǎo)致腎積水，但多為一側(cè);膀胱以下的梗阻，初期膀胱緩沖代償，對(duì)腎的影響較慢，但會(huì)導(dǎo)致雙腎積水和腎功能損害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是機(jī)械性的，也可以是動(dòng)力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系統(tǒng)本身的病變所致，也可以是泌尿系以外鄰近部位病變壓迫;還可以是醫(yī)源性和如手術(shù)和器械檢查損傷所致，以及盆腔腫瘤放療后的反應(yīng)等。

　　不同的年齡和性別其病因有一定區(qū)別，小兒以先天畸形多見，成人以結(jié)石、損傷、腫瘤及結(jié)核多見。老年男性以前列腺增生最常見，而婦女以盆腔內(nèi)疾病所致多見。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)腎：結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤、腎盂輸尿管連接部狹窄、異位血管、纖維索壓迫、重度腎下垂等原因都可導(dǎo)致腎積水。

　　(2)輸尿管：結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜纖維化。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管常有輸尿管梗阻。輸尿管鄰近病變，如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延至輸尿管下端、盆腔手術(shù)誤扎輸尿管、妊娠、盆內(nèi)惡性腫瘤壓迫、盆內(nèi)腫瘤放療后及動(dòng)力性梗阻巨輸尿管癥等。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其結(jié)果也是對(duì)輸尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱頸部腫瘤、纖維化，前列腺增生、膀胱結(jié)石及神經(jīng)原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狹窄、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。導(dǎo)致如下病理變化：

　　(1)腎積水：泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，以克服梗阻的阻力;后勤失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長(zhǎng)期的嚴(yán)重梗阻，會(huì)造成輸尿管瓣膜作用喪失，尿液反流致雙側(cè)腎積水。

　　(2)腎萎縮：尿路梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力高達(dá)腎小球?yàn)V過壓時(shí)，腎小球即停止濾過，尿液形成停止，而腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常，經(jīng)一段時(shí)間，腎盞在穹隆部開始有小裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接入腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎的周圍，時(shí)腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之下降，腎小球?yàn)V過恢復(fù)，但所形成的尿不是進(jìn)入輸尿管，而是進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)或腎周。這種腎內(nèi)“安全閥”機(jī)制，在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，使急性短期梗阻不致嚴(yán)重危害組織。但如果梗阻不能解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管附近的血管，就會(huì)引起腎組織的缺氧和萎縮。

　　(3)腎功能損害：腎積水腎盂擴(kuò)張，腎乳頭受壓變平，腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個(gè)無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如輸尿管結(jié)扎，只引起輕度腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)很快萎縮，腎增大不明顯。部分性或間歇性梗阻引起的腎積水容量超過1000ml。梗阻后腎功能變化為腎小球?yàn)V過率降低，腎血流減少，尿濃縮能力下降，稀釋能力不受影響，而酸化尿的能力受損。

　　(4)尿路梗阻后易并發(fā)不易控制的尿路感染及菌血癥.

　　第88題

　　試題答案：D

　　第89題

　　試題答案：A

　　第90題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：子宮脫垂的概念、臨床分度及病因;

　　1.概念

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。常伴有膀胱及直腸膨出。

　　2.臨床分度

　�、穸龋狠p型，為子宮頸距離處女膜緣少于4cm，但未達(dá)到處女膜緣。重型為子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過該緣，檢查時(shí)在陰道口見到子宮頸。

　�、蚨龋狠p型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內(nèi)。重型為子宮頸及部分宮體己脫出于陰道口外。

　　Ⅲ度：子宮頸及子宮體全部脫出于陰道口外。

　　子宮脫垂患者的子宮多呈后傾，當(dāng)子宮體承受壓力后逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱后筋膜緊密相連，陰道后壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時(shí)多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見且重。陰道壁長(zhǎng)期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。

　　子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內(nèi)口關(guān)系改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進(jìn)入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。

　　3.病因

　　(1)分娩損傷：為子宮脫垂的主要原因。在分娩過程尤其是經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過后有一個(gè)康復(fù)過程，如果產(chǎn)后較早參加體力勞動(dòng)，尤其是重體力勞動(dòng)，勢(shì)必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復(fù)正常張力。此外，在分娩過程，骨盆底及會(huì)陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但愈合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或(及)直腸膨出。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良者其器官組織周圍結(jié)締組織軟弱，故使器官下垂。

　　(3)腹壓增加：慢性咳嗽;經(jīng)常超重負(fù)荷(肩挑、長(zhǎng)期站立、舉重、蹲位)腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內(nèi)壓經(jīng)常處于較大壓力情況下，以至將內(nèi)生殖器官向下推移。

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