第61題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：上尿路結(jié)石的治療;

　　1.保守療法

　　結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　(1)飲水治療：增加飲水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)濃度，控制結(jié)石生長并有機(jī)械性沖流作用，利于結(jié)石排出。

　　(2)飲食調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石成分不同調(diào)節(jié)食物攝入量。草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(奶類和巧克力)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結(jié)石應(yīng)避免食用動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結(jié)石應(yīng)限制食物磷酸攝入。

　　(3)控制感染：結(jié)石伴有感染和感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用相應(yīng)的抗生素治療，磷酸鹽結(jié)石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

　　(4)調(diào)節(jié)尿pH值：口服枸櫞酸鉀、堿性合劑，以堿化尿液，對酸性和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義。口服氯化銨石尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

　　(5)純尿酸結(jié)石的治療：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　(6)中西醫(yī)結(jié)合：包括中、西醫(yī)，針灸，以解痙、利尿，有助結(jié)石排出。

　　(7)腎絞痛的治療：以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結(jié)石針灸均可緩解腎絞痛。

　　2.體外沖擊波碎石

　　大多數(shù)上尿路結(jié)石使用此法，最適宜小于2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　3.內(nèi)鏡治療

　　(1)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿，平片不顯濕結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長而不能應(yīng)用體外沖擊碎石者。亦可應(yīng)用于碎石所致的“石街”。經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下?lián)羲榛蛱壮鼋Y(jié)石。下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜施行。結(jié)石過大或嵌頓緊密，異常導(dǎo)致失敗�？砂l(fā)生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發(fā)癥。

　　(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石.對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石質(zhì)硬、殘余結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再手術(shù)者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機(jī)制障礙，對造影劑過敏，過于肥胖穿刺不能達(dá)到腎內(nèi)和脊柱畸形者不宜使用本法�？沙霈F(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

　　4.開放性手術(shù)

　　此為傳統(tǒng)治療方法。在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時(shí)使用。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或全腎切除術(shù)。

　　5.雙側(cè)上尿路結(jié)石治療

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。

　　(1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。

　　(2)一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

　　(3)雙側(cè)腎結(jié)石：一般先處理易于取出結(jié)石一側(cè)。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后在處理結(jié)石。

　　(4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí),在明確診斷后,若全身情況允許,應(yīng)及時(shí)施行手術(shù).若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù),可試行輸尿管插管,如能通過結(jié)石,可留置導(dǎo)管引流,或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液,待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步處理。

　　6.上尿路結(jié)石的預(yù)防：尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因而預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。

　　(1)一般性預(yù)防方法：與上尿路結(jié)石保守治療方法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法。

　　(2)特殊性預(yù)防方法：草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6 或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結(jié)石堿化尿液，感染性結(jié)石酸化尿液均可抑制結(jié)石生長。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結(jié)石應(yīng)行解除梗阻的手術(shù)。

　　第62題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎盂腫瘤;

　　1.病理

　　腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌�？蓡伟l(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長期刺激所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時(shí)可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。

　　3.診斷

　　陽性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實(shí)性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時(shí)可見患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見盈缺損。難以診斷時(shí)可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤轉(zhuǎn)移程度。

　　4.治療

　　手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼�；熂胺暖熅幻舾小�

　　腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

　　第63題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：良性前列腺增生的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)50歲以上男性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難者。

　　(2)體檢：尿潴留者捫及下腹充盈膨脹的膀胱;直腸指診可捫及前列腺體積增大，表面光滑質(zhì)韌，有彈性，中央溝變淺或消失;中葉增生者前列腺捫診可能不大。

　　(3)B超：可以了解前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否突入膀胱;還可了解雙腎、膀胱、輸尿管有無異常及測量殘余尿量。

　　(4)尿流動力學(xué)檢查：可見最大尿流率和平均尿流率降低，測量最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力，以鑒別動力性膀胱功能障礙。

　　(5)膀胱鏡檢查：有下尿路梗阻而前列腺不大，或有血尿懷疑膀胱內(nèi)有其他病變時(shí)應(yīng)作膀胱鏡檢查�？捎^察前列腺中葉、兩側(cè)葉增生的情況及程度，膀胱內(nèi)有無小梁、小室及假性憩室，輸尿管間嵴肥厚、結(jié)石、腫瘤及炎癥等。

　　(6)殘余尿測定：采用導(dǎo)尿或B超方法測殘余尿量，以了解下尿路梗阻的程度。

　　2.鑒別診斷

　　(1)膀胱頸攣縮：由慢性炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，40～50歲出現(xiàn)與前列腺增生相類似的癥狀，但前列腺不大。

　　(2)前列腺癌：前列腺堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)狀，B超、PSA檢測及前列腺組織檢查可鑒別。

　　(3)膀胱癌：膀胱頸附近的膀胱癌亦可表現(xiàn)為膀胱頸梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查即可鑒別。

　　(4)尿道狹窄：多有尿道損傷、感染等病史。

　　(5)神經(jīng)源性膀胱功能障礙：此可引起排尿困難及尿潴留，也可繼發(fā)感染、結(jié)石、腎積水及腎功能受損。但常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)腎損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺和運(yùn)動障礙，有時(shí)伴有肛門括約肌松弛和反射消失。逼尿肌和尿道括約肌失調(diào)以及不穩(wěn)定性膀胱。應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查均可明確診斷。

　　第64題

　　試題答案：C

　　第65題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因�；颊咄蝗粍×翌^痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內(nèi)動靜脈畸形的顱內(nèi)動脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時(shí)可見腦室積血，血液可波及一個(gè)或全部腦室，或在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時(shí)CT還可確定出血原因，如增強(qiáng)掃描后可見動靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時(shí)可能誘發(fā)腦疝。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時(shí)的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時(shí)明確動脈瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊髓血管造影。腦血管造影應(yīng)行股動脈插管全腦血管連續(xù)造影。

　　對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣�；颊咝枳≡褐委�，絕對臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應(yīng)降壓治療。

　　為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點(diǎn)1g/h，維持12～24小時(shí)，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、介入或放射治療。

　　第66題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　第67題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)15：子宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.癥狀

　　早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期時(shí)病灶圈套，表現(xiàn)為多量出血。

　　(2)陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時(shí)米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥;消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

　　2.體征

　　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。

　　3.輔助診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，全身檢查、三合診檢查，用以下各項(xiàng)輔助檢查：

　　(1)子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結(jié)果分為5級;Ⅰ級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ⅴ級陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級涂片必須作進(jìn)一步檢查明確診斷。

　　(2)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點(diǎn)活檢或可疑部位取活組織作病理檢查;搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進(jìn)行活檢，以便提高診斷的正確率。

　　(4)宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)。

　　第68題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：足月兒和早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn);

　　胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月時(shí)約30～35ml/kg，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周時(shí)出現(xiàn)于羊水內(nèi)，但量少，直至35周時(shí)迅速增加，作用為降低肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡內(nèi)保存氣體。胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺等刺激下，開始第1次吸氣，接著啼哭，肺泡張開。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸率可達(dá)60～80次/分，1小時(shí)后呼吸率降至40～50次/分，以后維持在40次/分左右。

　　早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對不成熟，呼吸常不規(guī)則，甚至有呼吸暫停(呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率減慢<100次/分，并出現(xiàn)青紫);因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)27：新生兒窒息的臨床表現(xiàn);

　　新生兒窒息是指嬰兒出生時(shí)無呼吸或呼吸抑制者;若出生時(shí)無窒息，而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。嚴(yán)重時(shí)呼吸功能障礙，氧和二氧化碳交換能力喪失，導(dǎo)致血氧濃度降低，二氧化碳集聚及酸中毒，是導(dǎo)致圍生期小兒死亡或傷殘的重要原因之一，其發(fā)生原因與孕母、胎兒及分娩過程的因素密切相關(guān)，出現(xiàn)嬰兒各器官缺血、缺氧以及血液生化和代謝的改變。

　　其臨床表現(xiàn)如下：

　　1.胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)

　　早期有胎動增多，胎兒心率增快，可≥160次/分，晚期胎動減少，甚至消失，胎兒心率變慢或不規(guī)則，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

　　2.Apgar評分

　　是一種簡易的臨床評價(jià)剛出生嬰兒窒息程度的方法。通過對生后1分鐘嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應(yīng)等五項(xiàng)指標(biāo)評分，以區(qū)別新生嬰兒窒息程度。五項(xiàng)指標(biāo)每項(xiàng)2分，共10分，評分越高，表明窒息程度越輕，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。詳見下表：

　　3.各器官受損表現(xiàn)

　　(1)心血管系統(tǒng)：輕癥時(shí)有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌損害;嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。

　　(2)呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓。低體重兒常見肺透明膜病及呼吸暫停等。

　　(3)腎臟損害：較多見，出現(xiàn)尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性腎功能衰竭。腎靜脈栓塞時(shí)可見肉眼血尿。

　　(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。

　　(5)代謝方面：常見低血糖、低鈉及低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。

　　(6)胃腸道：可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍及壞死性小腸結(jié)腸炎等。缺氧導(dǎo)致肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低，使黃疸加重。

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：麻疹的并發(fā)癥、治療及其預(yù)防;

　　1.并發(fā)癥

　　(1)呼吸道：喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎。

　　(2)心肌炎。

　　(3)神經(jīng)系統(tǒng)：麻疹腦炎、急性硬化性全腦炎。

　　(4)應(yīng)警惕潛伏的肺結(jié)核病。

　　(5)其他：格林～巴利綜合征、偏癱、血栓靜脈炎、急性腎炎。營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥。

　　2.治療

　　(1)一般治療

　　保持環(huán)境安靜，房間內(nèi)保持適當(dāng)溫度及濕度，需新鮮空氣與日光，宜給半流食，多喝溫開水，保持皮膚、眼、鼻及口腔清潔。

　　(2)對癥治療

　　降溫、鎮(zhèn)靜、止咳，對并發(fā)癥相應(yīng)處理。高熱可用小量退熱劑;煩躁可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑;繼發(fā)感染可應(yīng)用抗生素;補(bǔ)充維生素A等。

　　3.預(yù)防

　　(1)控制傳染源

　　早期發(fā)現(xiàn)患者，早期隔離，一般病人隔離至出疹后五天，合并肺炎者延長至10天。接觸麻疹易感者檢疫觀察三周。

　　(2)切斷傳播途徑。

　　(3)被動免疫：接觸麻疹5天內(nèi)立即給予免疫球蛋白0.25mg/kg，可預(yù)防麻疹;0.05mg/kg可減輕癥狀，超過6天則無效。

　　4.主動免疫

　　采用麻疹減毒活疫苗注射，預(yù)防效果90%。國內(nèi)規(guī)定初種年齡為8個(gè)月，4～6歲再接種。

　　第70題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn);

　　維生素B12和葉酸所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血多見于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)如下：

　　1.一般表現(xiàn)

　　多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重病例可有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　輕度或中度貧血者占大多數(shù)�；純好嫔n黃，疲乏無力。常們有肝、脾腫大。

　　3.精神神經(jīng)癥狀

　　患兒可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者還可出現(xiàn)表情呆滯、嗜睡，對外界反應(yīng)遲鈍，不哭不笑，智力發(fā)育、動作發(fā)育落后，甚至退步。此外，還常出現(xiàn)肢體、軀干、頭部和全身震顫，甚至抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀

　　常有食欲不振，腹瀉、嘔吐和舌炎等。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的預(yù)防和治療;

　　1.預(yù)防

　　主要是改善哺乳母親的營養(yǎng)，嬰兒及時(shí)添加輔食，年長兒要注意食物均衡，去除影響維生素B12和葉酸吸收的因素。

　　2.治療

　　由于維生素B12和葉酸缺乏的病因不同，故治療原則也各異現(xiàn)分述如下：

　　(1)缺乏維生素B12所致的巨幼紅細(xì)胞貧血的治療

　�、僮⒁鉅I養(yǎng)與護(hù)理，防治感染。

　�、诩∽⒕S生素B12，劑量為每次100μg，每周2～3次，連用數(shù)周，直至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常為止。對于維生素B12吸收缺陷所致的患者，應(yīng)給予長期肌注維生素B12的治療，每月1mg;當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)按每日1mg劑量連續(xù)肌注至少兩周，單純?nèi)狈S生素B12時(shí)，不宜加用葉酸治療，以名加劇精神神經(jīng)癥狀。

　　用維生素B12治療2～4天后一般精神癥狀好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，6～7天時(shí)達(dá)高峰，均于2周時(shí)降至正常。骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞于治療后6～72小時(shí)即可轉(zhuǎn)為正常幼紅細(xì)胞，故骨髓檢查必須在治療前進(jìn)行才有助于診斷。精神神經(jīng)癥狀大多恢復(fù)較慢，少數(shù)病人需經(jīng)數(shù)月后才完全恢復(fù)。

　�、蹖ΠY治療：肌肉震顫可用鎮(zhèn)靜劑治療;重度貧血者可予輸血。

　　(2)缺乏葉酸所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療

　�、偃コ∫�，改善營養(yǎng)。

　　②葉酸治療，口服劑量為每次5mg，每日三次，連服數(shù)周至臨床關(guān)頭明顯好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常為止。維生素C能促進(jìn)葉酸利用。同時(shí)口服可提高療效。服葉酸后1～2天，食欲好轉(zhuǎn)，2～4天網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，4～7天達(dá)高峰。以后血紅蛋白、白細(xì)胞或血小板亦隨之增加，2～6周后紅細(xì)胞和血紅蛋白可恢復(fù)正常。骨髓中巨幼紅細(xì)胞大多于24～48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｓ准t細(xì)胞，但巨大中性晚幼粒細(xì)胞則可繼續(xù)存在數(shù)天。

　　因使用抗葉酸制劑而致病者，可用甲酰四氫葉酸鈣治療。對先天性葉酸吸收障礙者，口服葉酸的劑量需達(dá)每日15～50mg方能維持正常造血需要。

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