第21題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經(jīng)過(guò)，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺(jué)胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。正常胎動(dòng)每小時(shí)約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時(shí)可見(jiàn)隆起的子宮，宮底隨妊娠進(jìn)展逐漸增高，手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度可以初步估計(jì)胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時(shí)最高，至孕足月時(shí)略有下降。詳見(jiàn)下表：

　　(2)胎動(dòng)：胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)稱為胎動(dòng)。孕婦于妊娠18～20周開始自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁能聽(tīng)到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽(tīng)到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側(cè)聽(tīng)得最清楚。子宮雜音為血液流過(guò)擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動(dòng)脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動(dòng)音為強(qiáng)弱不一的無(wú)節(jié)律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時(shí)已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則;胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測(cè)：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無(wú)胎心搏動(dòng)以及胎盤位置，且能測(cè)量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無(wú)胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。國(guó)內(nèi)常用間接法檢測(cè)。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：妊娠高血壓綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.輕度妊高征

　　(1)高血壓：未孕時(shí)或妊娠20周前，血壓(即基礎(chǔ)血壓)不高，妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。

　　(2)蛋白尿：微量，開始時(shí)可無(wú)。

　　(3)水腫：最初表現(xiàn)體重異常增加(隱性水腫)，每周超過(guò)0.5kg。積液過(guò)多導(dǎo)致可見(jiàn)水腫。水腫由踝部開始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退;(++)指水腫延及大腿;(+++)指水腫延及外陰和腹部;(++++)指全身水腫或伴腹水。

　　2.中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現(xiàn)24小時(shí)尿蛋白>0.5g;無(wú)自覺(jué)癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　3.重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時(shí)尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺(jué)癥狀。

　　(1)先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預(yù)示即將發(fā)生抽搐。

　　(2)子癇：先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作或伴昏迷稱子癇。發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前稱產(chǎn)前子癇，發(fā)生于分娩過(guò)程中稱產(chǎn)時(shí)子癇，發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)稱產(chǎn)后子癇。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：妊娠合并心臟病;

　　1.種類

　　妊娠合并風(fēng)濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對(duì)增多。種類有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病等。

　　2.妊娠分娩對(duì)心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達(dá)高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心臟負(fù)擔(dān)。

　　第一產(chǎn)程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內(nèi)臟血液涌向心臟。此期心臟負(fù)責(zé)最重。

　　第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，血竇內(nèi)血液大量進(jìn)入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量又嚴(yán)重減少，易發(fā)生心衰。

　　(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后1～2日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織潴留的大量液體回到體循環(huán)，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。

　　4.心臟病代償功能的分級(jí)

　　按其所能負(fù)擔(dān)的勞動(dòng)程度分4級(jí)：

　　(1)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制(無(wú)癥狀)。

　　(2)Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時(shí)無(wú)癥狀。

　　(3)Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無(wú)不適;或過(guò)去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　出現(xiàn)下述臨床表現(xiàn)，應(yīng)診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：

　　(1)輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。

　　(2)休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。

　　(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據(jù)：可從心臟病種類、病變程度、心功能級(jí)別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計(jì)心臟病患者能否隨分娩、產(chǎn)褥期的負(fù)擔(dān)，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療，估計(jì)能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)及以上患者�；硷L(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動(dòng)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，因易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴(yán)重感染是心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

　　8.妊娠期處理

　　對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。若有心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠，對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)預(yù)防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無(wú)心衰。發(fā)現(xiàn)心臟功能Ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及早住院治療。心臟病孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。

　　(3)進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，整個(gè)妊娠期體重增加不應(yīng)超過(guò)10kg，妊娠4個(gè)月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次，不應(yīng)達(dá)到飽和量，以備病情變化時(shí)能有加大劑量余地。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用維持量，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)停藥。

　　9.分娩期處理

　　心功能良好、無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開始給予抗生素預(yù)防感染，縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ級(jí)的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級(jí)但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時(shí)，應(yīng)控制心衰后再行手術(shù)安全。應(yīng)適當(dāng)限制輸液量，以24小時(shí)靜滴100ml為宜。

　　10.產(chǎn)褥期處理

　　廣譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。

　　第24題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的病因及病理生理;

　　1.病因

　　功能失調(diào)性子宮出血(功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫性變化，機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過(guò)度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過(guò)大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)靶器官的效應(yīng)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

　　2.病理生理

　　無(wú)排卵性功血主要發(fā)生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔�。此時(shí)期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無(wú)高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長(zhǎng)，卻無(wú)排卵，到達(dá)一不定期程度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，尤其剩余卵泡對(duì)垂體促性腺激素的感應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)�，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無(wú)排卵性功血。

　　大多數(shù)無(wú)排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類：低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時(shí)間延長(zhǎng);高水平雌激素可引起長(zhǎng)時(shí)間團(tuán)經(jīng)，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。

　　第25題

　　試題答案：E

　　第26題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷

　　根據(jù)冬末春初發(fā)病，母孕期有肌肉抽搐史，人工喂養(yǎng)兒，缺少戶外活動(dòng)又未服魚肝油或未添加含維生素D輔食，有佝僂病的癥狀體征等病史;臨床出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無(wú)熱驚厥、手足搐或喉痙攣，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征;血清鈣低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)，或離子鈣低于1.0mmol/L(4mg/dl)，可作出正確診斷。此外，用鈣劑治療后抽搐停止，手足痙攣很快緩解亦有助于診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)其他無(wú)熱驚厥性疾病

　�、俚脱前Y：常發(fā)生于清晨空腹時(shí)，有進(jìn)食不足或腹瀉史，伴蒼白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L，口服或靜注葡萄糖后立即恢復(fù);

　�、诘玩V血癥：常有觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、肌肉顫動(dòng)，血鎂低于0.58mol/L(1.4mg/dl)，鈣劑治療無(wú)效;

　　③嬰兒痙攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點(diǎn)頭狀抽搐和意識(shí)障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙;

　�、芗谞钆韵俟δ軠p退;表現(xiàn)為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作1次，血磷高>3.23mmol/L(10mg/dl)，血鈣低<1.75mmol/L(7mg/dl)，堿性磷酸酶正�；蛏缘停B骨X線可見(jiàn)基底節(jié)鈣化灶。

　　(2)急性喉炎：多伴上呼吸道感染癥狀，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽及吸氣困難，無(wú)低鈣癥狀體征，鈣劑治療無(wú)效。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫大多伴有發(fā)熱和感染中毒癥狀，年幼體弱者可不發(fā)熱，但有顱內(nèi)壓增高及腦脊液改變。

　　第27題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)4：原發(fā)型肺結(jié)核;

　　原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成;后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無(wú)法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。

　　第28題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因;

　　缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致的血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。嬰幼兒發(fā)病率高，為小兒貧血中最常見(jiàn)者。小兒缺鐵的常見(jiàn)原因包括：

　　1.先天儲(chǔ)鐵不足

　　母乳中鐵的吸收率高達(dá)50%，胎兒期最后3個(gè)月從母體獲得的鐵最多，每日約4mg，足夠足月兒生后4～5月之需。如因早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲(chǔ)鐵減少。

　　2.鐵攝入量不足

　　為導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低。

　　3.生長(zhǎng)育快

　　嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育較快，3～5個(gè)月時(shí)和1歲時(shí)體重分別為初生時(shí)的2倍和3倍;早產(chǎn)兒體重增加更快，隨體重增加血容量也增加較快，如不添加含鐵豐富的食物，嬰兒尤其是早產(chǎn)兒很易缺鐵。

　　4.鐵吸收障礙

　　食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉增加鐵的排泄。

　　5.鐵的丟失過(guò)多

　　正常嬰兒每天排出鐵相對(duì)比成人多，以不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可能因?qū)Φ鞍走^(guò)敏而發(fā)生小量腸出血，每天失血約0.7 ml。每失血1ml損失鐵0.5mg，長(zhǎng)期小量失血可致缺鐵。此外，腸息肉，美克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等所致失血也是導(dǎo)致缺鐵的常見(jiàn)病因。

　　第29題

　　試題答案：C

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)6：基因診斷、治療的倫理原則;

　　由于基因診斷、治療存在著倫理爭(zhēng)論，加之它還處在臨床實(shí)驗(yàn)階段，因此提出以下倫理原則以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。

　　1.尊重病人的原則

　　通過(guò)基因診斷而發(fā)現(xiàn)有基因缺陷的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該像對(duì)待健康人或其他病人一樣，尊重其人格和權(quán)利，不能僅僅作為研究或?qū)嶒?yàn)對(duì)象，更不能在某種利益或壓力的驅(qū)動(dòng)下?lián)p害病人的利益。

　　2.知情同意的原則

　　在實(shí)施基因診斷、治療前，醫(yī)務(wù)人員必須向患者或其家屬作出相應(yīng)的適當(dāng)解釋，讓其對(duì)相關(guān)的主要問(wèn)題的信息充分理解，然后作出是否接受基因診斷、治療的決定，在知情同意的前提下實(shí)施基因診斷和治療。

　　3.有益于病人的原則

　　在實(shí)施基因治療前，醫(yī)務(wù)人員必須確信：

　　(1)其他療法無(wú)效而基因治療有效;

　　(2)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)運(yùn)用人體的療效與危險(xiǎn)作出評(píng)估，并且預(yù)期療效大于危險(xiǎn);

　　(3)保證新基因正確插入靶細(xì)胞并保存足夠長(zhǎng)的時(shí)間且充分發(fā)揮作用，而且在細(xì)胞內(nèi)適當(dāng)?shù)乃奖磉_(dá);

　　(4)將治療方案報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門審批�？傊�，要使基因治療確保對(duì)病人有益。

　　4.保守秘密的原則

　　為實(shí)施基因診斷、治療的患者保守秘密，這是醫(yī)務(wù)人員的道德義務(wù)。但是，如果在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)公布病情，能夠使其他人受益比對(duì)本人帶來(lái)的副作用大，并且在征得病人的同意后可以適當(dāng)解密。

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