第61題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：門靜脈高壓癥的治療;

　　門靜脈高壓癥病人出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張破裂出血，不易自行停止，是嚴(yán)重威脅病人生命的合并癥，預(yù)后不良。肝硬化病人一旦發(fā)生門靜脈高壓癥常提示病變進(jìn)入晚期。

　　1.分流手術(shù)

　　(1)脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(2)門腔靜脈分流術(shù)包括門腔靜脈人工血管搭橋分流術(shù)：將門靜脈直接同下腔靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)或端側(cè)或搭橋“H”型吻合;

　　(3)脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(4)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側(cè)面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，或用自體靜脈(切取一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈)移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術(shù)。

　　經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)，是采用介入放射方法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈右支或左支，建立門體通道后，放置6cm左右長的或擴(kuò)張性血管內(nèi)支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內(nèi)門體分流通暢;分流口徑一般達(dá)8～10mm。此方法雖能顯著降低門靜脈壓力，控制出血，對腹水的消失有較好效果，但遠(yuǎn)期通暢性較差，適應(yīng)于肝功能較差的病人，或行斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者。TIPSS雖然維持了門靜脈進(jìn)肝血流，但仍不能避免肝性腦病的發(fā)生。此外，如何改進(jìn)內(nèi)支撐的結(jié)構(gòu)，保持肝內(nèi)門體分流通道的長期開放，不使發(fā)生阻塞，仍需進(jìn)一步研究。

　　2.斷流手術(shù)

　　方式很多，其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。賁門周圍血管可分成4組：

　　(1)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細(xì)，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動(dòng)脈。食管支較粗，伴行著胃左動(dòng)脈，在腹膜后注入脾靜脈;其另一端在賁門下方和胃支匯合而進(jìn)入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)3～4cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上方3～4cm或更高處進(jìn)入食管肌層。特別需要提出的，有時(shí)還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時(shí)存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈主干，距賁門右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層;

　　(2)胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈;

　　(3)胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈;

　　(4)左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

　　門靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流。

　　各種門腔靜脈系統(tǒng)的分流手術(shù)由于將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導(dǎo)入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，因此預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。但是肝臟因而失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過肝臟又使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。

　　各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因?yàn)闇p少了脾靜脈血的回流對降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預(yù)防出血的。這可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴(kuò)大，重新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價(jià)值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲(chǔ)備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：骨折的急救及治療;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理和救治。具體包括：

　�、僖话闾幚恚阂话闾幚恚悍灿泄钦劭梢傻牟∪�，均應(yīng)按骨折處理。首先搶救生命;如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù);注意保溫，有條件時(shí)應(yīng)輸血、輸液。對處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。

　�、趧�(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時(shí)，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時(shí)間。若骨折端已穿出創(chuàng)口并污染，但未壓迫血管神經(jīng)時(shí)，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污染物帶進(jìn)創(chuàng)口深處�？纱�清創(chuàng)后將骨折端清理，再行復(fù)位。

　�、弁咨乒潭ǎ菏枪钦奂本鹊闹匾�措施，急救固定的目的為：避免在搬運(yùn)時(shí)骨折端移動(dòng)而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于運(yùn)輸，若備有特制的夾板，最為妥善。

　　④迅速運(yùn)輸：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運(yùn)往醫(yī)院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬運(yùn)過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷;②減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人痛苦;③便于運(yùn)送。

　　2.治療原則

　　(1)復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正�；蚪�乎正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。

　　(2)固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。

　　(3)功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)以防止發(fā)生股長萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

　　3.常用復(fù)位和固定方法

　　(1)復(fù)位方法：分為手法復(fù)位和切開復(fù)位。牽引法既有復(fù)位作用，又有外固定作用�？煞譃椋孩僖淮螤恳�法，常用方法有手力牽引，偶用螺旋牽引。一次牽引法僅有復(fù)位作用。②持續(xù)牽引法，即需數(shù)日或數(shù)月之久方能完成牽引任務(wù)。常用方法有持續(xù)皮牽引及持續(xù)骨牽引。持續(xù)牽引法兼有復(fù)位及固定兩種作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①開放性骨折;②有廣泛軟組織挫傷(例如合并骨筋膜室綜合征)的閉合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

　　內(nèi)固定：切開復(fù)位的指征①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者;③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者;④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

　　4.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。

　　(2)功能復(fù)位：臨床上有時(shí)雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影。向者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多;前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對接，對位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達(dá)3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時(shí)期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。

　　第63題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　早期胸椎結(jié)核無脊柱畸形和脊髓的壓迫，應(yīng)行藥物治療，不應(yīng)手術(shù)治療。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動(dòng)受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；�形以脊柱后凸最常見，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí)，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動(dòng)。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個(gè)月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時(shí)起床活動(dòng)。

　　(2)手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第64題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：上尿路結(jié)石的治療;

　　1.保守療法

　　結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　(1)飲水治療：增加飲水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)濃度，控制結(jié)石生長并有機(jī)械性沖流作用，利于結(jié)石排出。

　　(2)飲食調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石成分不同調(diào)節(jié)食物攝入量。草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(奶類和巧克力)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動(dòng)物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結(jié)石應(yīng)避免食用動(dòng)物內(nèi)臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結(jié)石應(yīng)限制食物磷酸攝入。

　　(3)控制感染：結(jié)石伴有感染和感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用相應(yīng)的抗生素治療，磷酸鹽結(jié)石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

　　(4)調(diào)節(jié)尿pH值：口服枸櫞酸鉀、堿性合劑，以堿化尿液，對酸性和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義。口服氯化銨石尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

　　(5)純尿酸結(jié)石的治療：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　(6)中西醫(yī)結(jié)合：包括中、西醫(yī)，針灸，以解痙、利尿，有助結(jié)石排出。

　　(7)腎絞痛的治療：以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結(jié)石針灸均可緩解腎絞痛。

　　2.體外沖擊波碎石

　　大多數(shù)上尿路結(jié)石使用此法，最適宜小于2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會(huì)出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　3.內(nèi)鏡治療

　　(1)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿，平片不顯濕結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長而不能應(yīng)用體外沖擊碎石者。亦可應(yīng)用于碎石所致的“石街”。經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下?lián)羲榛蛱壮鼋Y(jié)石。下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜施行。結(jié)石過大或嵌頓緊密，異常導(dǎo)致失敗�？砂l(fā)生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發(fā)癥。

　　(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石.對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石質(zhì)硬、殘余結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再手術(shù)者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機(jī)制障礙，對造影劑過敏，過于肥胖穿刺不能達(dá)到腎內(nèi)和脊柱畸形者不宜使用本法�？沙霈F(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

　　4.開放性手術(shù)

　　此為傳統(tǒng)治療方法。在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時(shí)使用。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或全腎切除術(shù)。

　　5.雙側(cè)上尿路結(jié)石治療

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。

　　(1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。

　　(2)一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

　　(3)雙側(cè)腎結(jié)石：一般先處理易于取出結(jié)石一側(cè)。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后在處理結(jié)石。

　　(4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí),在明確診斷后,若全身情況允許,應(yīng)及時(shí)施行手術(shù).若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù),可試行輸尿管插管,如能通過結(jié)石,可留置導(dǎo)管引流,或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液,待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步處理。

　　6.上尿路結(jié)石的預(yù)防：尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因而預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。

　　(1)一般性預(yù)防方法：與上尿路結(jié)石保守治療方法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法。

　　(2)特殊性預(yù)防方法：草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6 或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結(jié)石堿化尿液，感染性結(jié)石酸化尿液均可抑制結(jié)石生長。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結(jié)石應(yīng)行解除梗阻的手術(shù)。

　　第65題

　　試題答案：C

　　第66題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：生殖器結(jié)核的診斷及治療;

　　1.輔助診斷方法

　　(1)子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)行刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，若有條件應(yīng)將部分刮出物或分泌物作結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　(2)X線檢查

　　①胸部X線拍片，必要時(shí)行消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

　�、谂枨籜線拍片。

　�、圩訉m輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔有多個(gè)狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直;在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶;若碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。造影前后應(yīng)肌注鏈霉素及口服異煙腫等抗結(jié)核藥物。

　　(3)腹腔鏡檢查

　　(4)結(jié)核菌檢查：取月經(jīng)血或官腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結(jié)核菌。②結(jié)核菌培養(yǎng)。③分子生物學(xué)方法。④動(dòng)物接種。

　　(5)結(jié)核菌素試驗(yàn)。

　　2.鑒別診斷

　　結(jié)核性盆腔炎應(yīng)與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤，尤其是卵巢癌鑒別，診斷困難時(shí)，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。

　　3.治療

　　采用抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則。

　　(1)抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物治療對90%女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。常用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持療法：急性患者至少應(yīng)休息3個(gè)月，慢性患者可以從事部分工作和學(xué)習(xí)，但要注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　(3)手術(shù)治療：出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　�、倥枨话鼔K經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退。

　　②治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作者。

　�、叟枨唤Y(jié)核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者。

　�、茏訉m內(nèi)膜結(jié)核嚴(yán)重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效者。手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能;對病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留卵巢及子宮。

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)16：維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療;

　　應(yīng)立即控制驚厥，解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑。

　　1.急救處理

　　可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

　　2.鈣劑治療

　　用10%葡萄糖酸鈣5～10mL加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　3.維生素D治療

　　應(yīng)用鈣劑后即可同時(shí)用維生素D治療：

　　①口服法：每日給維生素D0.2～0.4萬IU，或1，25-(OH)2D3(羅鈣全)0.5～2μg，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長期大量服用維生素D時(shí)宜用純維生素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒;

　　②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320～30IU，一般1次即可，1月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，可再肌注1次。

　　第68題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：結(jié)核性腦膜炎的治療;

　　1.一般療法

　　應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護(hù);對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量;應(yīng)經(jīng)常變換體位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。

　　2.控制炎癥

　　(1)強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM。此階段為3～4個(gè)月，其中INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內(nèi)INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　(2)鞏固治療階段：繼用INH，RFP(或EMB)�？菇Y(jié)核藥物總療程不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月;RFP(或EMB)9～12個(gè)月，于病程早期開始治療者可采用9個(gè)月短程治療方案(3HRZS/6HR)。

　　3.降低顱內(nèi)高壓

　　(1)脫水劑：20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分鐘內(nèi)靜脈注入，每日可用2～4次，2～3日后逐漸減少次數(shù)，約7～10日停用。

　　(2)利尿劑：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，可服用1～3個(gè)月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。

　　(3)側(cè)腦室穿刺引流。

　　(4)腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥。

　　(5)腦外科治療。

　　4.對癥治療

　　5.腎上腺皮質(zhì)激素常用潑尼松(強(qiáng)的松)

　　每日1～2mg/kg(<30mg/d)，一個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　�、偃粜�兒自幼有潛伏性青紫或持續(xù)性青紫，有活動(dòng)或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗�等，應(yīng)想到本病;

　�、谟行┗�形可以和先天性心臟病并存，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時(shí)，應(yīng)注意檢查是否同時(shí)合并患有先天性心臟病;

　�、廴趔w檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質(zhì)性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴(kuò)大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質(zhì)性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，同時(shí)應(yīng)與功能性雜音相鑒別。學(xué)齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時(shí)，應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病相鑒別;

　�、軅�(gè)別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個(gè)月才可出現(xiàn)雜音，個(gè)別患兒缺損較大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　�、偃缁純簭男�應(yīng)存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應(yīng)考慮為無分流或左向右分流型。

　�、谧笙蛴曳至餍吞攸c(diǎn)：

　　1)一般情況沔無青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心功能不全時(shí)，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　�、蹮o分流的肺動(dòng)脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形輕至中度擴(kuò)大，以右心房、右心室擴(kuò)大為主，肺動(dòng)脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門“舞蹈”，主動(dòng)脈影縮小。

　�、芨鶕�(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥子。

　　超聲心動(dòng)圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運(yùn)動(dòng)(右心室容量負(fù)荷地重所致)。主動(dòng)脈內(nèi)徑縮小。扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動(dòng)圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備

　　應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)可作心導(dǎo)管檢查和心血管造影。目前動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結(jié)果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)，則可避免心導(dǎo)管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手術(shù)治療，或直接采用介入性心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學(xué)齡前作選擇性手術(shù)修補(bǔ)。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導(dǎo)管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關(guān)閉房缺，近年此技術(shù)改進(jìn)，成功率較高。

　　第70題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　1.血象

　　呈大細(xì)胞性貧血，MCV大于94fl，MCH大于32ppg。紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少更為明顯。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以胞體直徑和厚度較正常為大和中央淡染區(qū)不明顯的大紅細(xì)胞多見;嗜多色性和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞易見;可見到巨幼變的有核細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少，中性粒細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)常減低，中性粒細(xì)胞變大并有分葉過多現(xiàn)象，可見到5%以上的中性粒細(xì)胞有5個(gè)以上的核分葉。這種分葉過多現(xiàn)象可出現(xiàn)在骨髓尚未出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞之前，因此有早期診斷的意義。此外，還可見到世大晚幼、巨大帶狀核中性粒細(xì)胞。

　　2.骨髓象

　　骨髓增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，粒：紅比值常倒置，各期幼紅細(xì)胞增出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗松，副染色質(zhì)明顯，顯示細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞漿。可見到大的并有胞漿空泡形成的中性粒細(xì)胞，巨核細(xì)胞的核有過度分葉現(xiàn)象。

　　3.維生素B12缺乏的血清學(xué)檢查

　　(1)血清維生素B12：正常值為200～800，如小于100則提示缺乏維生素B12;

　　(2)血清乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯示增高;尿甲基丙二酸的排泄量增多是維生素B12缺乏的一個(gè)可靠而敏感的指標(biāo);血清膽紅素水平可有中等度的增高。

　　4.葉酸缺乏的血清學(xué)檢查

　　(1)血清葉酸正常值為5～6，小于3提示葉酸缺乏。

　　(2)血清維生素B12和血清鐵水平正�；蛏�高;

　　(3)血清LDH水平明顯增高。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn);

　　維生素B12和葉酸所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血多見于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)如下：

　　1.一般表現(xiàn)

　　多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重病例可有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　輕度或中度貧血者占大多數(shù)�；純好嫔�蒼黃，疲乏無力。常們有肝、脾腫大。

　　3.精神神經(jīng)癥狀

　　患兒可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者還可出現(xiàn)表情呆滯、嗜睡，對外界反應(yīng)遲鈍，不哭不笑，智力發(fā)育、動(dòng)作發(fā)育落后，甚至退步。此外，還常出現(xiàn)肢體、軀干、頭部和全身震顫，甚至抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀

　　常有食欲不振，腹瀉、嘔吐和舌炎等。

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