第21題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療;

　　1.一般治療

　　改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充分休息。流血時間長者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。

　　2.藥物治療

　　內(nèi)分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵;更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

　　(1)止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內(nèi)明顯見效，24～48小時內(nèi)血止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。

　　雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

　　孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果;②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7.5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

　　(2)調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個周期。方法如下：

　　雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時用完停藥后3～7日即出血。用三個周期后常能自發(fā)排卵。

　　雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

　　口服復(fù)方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。

　　(3)促進(jìn)排卵：用于青春期和育齡期功血者。

　　克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。

　　人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。

　　人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達(dá)90%。

　　3.手術(shù)治療

　　以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。

　　第22題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題主要考核宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理。原理是①干擾著床;②影響受精卵發(fā)育;③宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變;④宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，有毒害胚胎作用;⑤對抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性。因此選擇C。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：宮內(nèi)節(jié)育器;

　　1.種類：大致可分為兩大類。

　　(1)惰性宮內(nèi)節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。

　　(2)活性宮內(nèi)節(jié)育器：其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，借以提高避孕效果。

　�、賻с~宮內(nèi)節(jié)育器

　　帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：是我國目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時間延長至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時稱TCu-200，其他型號尚有TCu220、TCu380A等。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。TCu380A是目前國際公認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器。

　　帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器(VCu-IUD)：我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。

　�、谒幬锞忈寣m內(nèi)節(jié)育器：或含孕激素，或含孕激素，或含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑等，尚未推廣。

　　2.宮內(nèi)節(jié)育器放置的適應(yīng)證和注意事項

　　凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證者均可給予放置。禁忌證有：①月經(jīng)過多過頻;②生殖道急、慢性炎癥;③生殖器官腫瘤;④子宮畸形;⑤宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂;⑥嚴(yán)重全身性疾患。

　　(1)放置時間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7日放置，人工流產(chǎn)后立即放置，脫落率及因癥取出率低。產(chǎn)后一般在滿3個月、剖宮產(chǎn)后半年放置。哺乳期放置應(yīng)先排隊早孕可能。

　　(2)節(jié)育器大小選擇：T型節(jié)育器依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號3種。宮腔深度在7cm以下用26號。

　　(3)放置方法：外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復(fù)查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測宮腔深度。一般不需擴(kuò)張宮頸管，頸管較緊者應(yīng)以宮頸擴(kuò)張器順序擴(kuò)至6號。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。

　　3.副反應(yīng)及并發(fā)癥防治

　　(1)副反應(yīng)

　　①出血：可出現(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點(diǎn)滴出血。月經(jīng)過多者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并選用氟滅酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中藥止血寧、云南白藥。經(jīng)治療無效者，應(yīng)半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。

　�、谘�、腹墜、節(jié)育器與宮腔大小或形態(tài)不符、位置下移引起子宮收縮所致�？墒褂媒獐d藥，必要時更換節(jié)育器。

　　(2)并發(fā)癥防治

　�、俑腥荆盒g(shù)時消毒不嚴(yán)，術(shù)后短期內(nèi)性交或盆浴均可引起上行感染。應(yīng)予抗炎治療，病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時取出IUD。

　　②節(jié)育器嵌頓：節(jié)育器過大、放置時損傷宮壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時取出。

　�、酃�(jié)育器異位多由操作不當(dāng)，戳穿子宮壁，將節(jié)育器放置于子宮外。一旦發(fā)生應(yīng)及時手術(shù)取出，適宜絕育者可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

　�、苊撀浠驇魅焉铮汗�(jié)育器選擇不當(dāng)，位置下移、宮口過松、月經(jīng)量多等易引起脫落或帶器妊娠。IUD脫落確診后，如要求再放，應(yīng)選擇合適型號或種類。帶器妊娠應(yīng)及時終止妊娠，取出IUD。

　　4.節(jié)育器的取出

　　(1)取器適應(yīng)證：①因副反應(yīng)治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計劃再生育者;⑤放置期限已滿要求更換者;⑥絕經(jīng)1年者。

　　(2)取器時間：①月經(jīng)干凈后3～7天;②持續(xù)陰道流血者，應(yīng)服抗炎藥物3天再取出IUD;③帶器妊娠可予人工流產(chǎn)手術(shù)同時取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前應(yīng)通過宮頸口尾絲或B超、X線檢查確定宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器及其類型。步驟：①消毒、鋪巾檢查等與放置術(shù)同;②探查宮腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出(不用探查宮腔)。無尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。取器困難者應(yīng)在B超監(jiān)護(hù)下操作。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅(qū)期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動障礙和語言障礙;眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結(jié)腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點(diǎn)：

　　(1)嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當(dāng)顱外結(jié)核病變極其嚴(yán)重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別;

　　(6)在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)15：支氣管肺炎的對癥治療;

　　1.氧療

　　一般用鼻前庭導(dǎo)管，氧流量為0.5～1L/min;氧濃度不超過40%;氧宜濕化，以免損害氣道纖毛上皮細(xì)胞及使痰液粘稠。缺氧明顯者宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)使用人工呼吸器。

　　2.保持呼吸道通暢

　　(1)祛痰劑;復(fù)方甘草合劑;

　　(2)霧化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;

　　(3)支氣管解痙劑;對喘憋嚴(yán)重者可選用;④保證液體攝入量，有利于痰液排出。

　　3.心力衰竭的治療

　　除除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑強(qiáng)心治療。

　　4.腹脹的治療

　　伴低鉀血癥者，及時補(bǔ)鉀;如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg.亦可聯(lián)用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般2～4次可緩解。

　　5.感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。

　　6.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點(diǎn);

　　腎臟有許多生理功能，概括可分為：

　　1.排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物，如尿素、有機(jī)酸等;

　　2.調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定;

　　3.腎內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽酶、促紅細(xì)胞生成素、利鈉激素，1，25-(OH)2D3等。

　　但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，直到1～1.5歲才能達(dá)到成人水平。表現(xiàn)為;

　　(1)腎小球濾過功能：新生兒腎皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，由于心搏出量小、動脈 血壓低所致腎灌注不足，腎入球與出球小動脈阻力高及濾過膜面積小，故新生兒出生時腎小球濾過率僅為20ml/(min•1.73m2)，生后1周為成人的1/4，3～6月為成人的1/2，6～12月為成人的3/4，故影響過量水、電解質(zhì)的排出。

　　(2)腎小管的重吸收和排泄功能：新生兒近曲小管顯微結(jié)構(gòu)與成人無區(qū)別，但腎小管刷狀緣不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足，如輸入不足，可致低鈉血癥。新生兒血漿中醛固酮水平較高，有利于保鈉，但腎小管調(diào)節(jié)能力有限，過多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內(nèi)，血鉀水平高，排鉀能力有限，故有高鉀血癥傾向，應(yīng)避免鉀離子的輸入。

　　(3)濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小球濾過率低、腎小管功能不成熟、髓袢較短、腎小管對血管加壓素反應(yīng)差，間質(zhì)難以建立濃度梯度，內(nèi)髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相對不足，故尿濃縮功能降低。嬰兒每由尿中排出1 mmol溶質(zhì)所需水分為成人的2～3倍。嬰幼兒脫水時尿滲透壓最高不超過700mmol/L，成人為1400mmol/L。故入量不足時易發(fā)生脫水現(xiàn)象，甚至誘發(fā)急性腎功能不全。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至400mmol/L，但利尿速度慢，水負(fù)荷過重時易出現(xiàn)水腫。

　　(4)酸堿平衡功能：新生兒生后為輕度酸中毒狀態(tài)，腎小管重吸收HCO3-及分泌H+、NH3能力低，且磷酸鹽排泄少，故易發(fā)生酸中毒。

　　(5)腎臟的內(nèi)分泌功能：腎臟是一個重要的內(nèi)分泌器官，它可以產(chǎn)生腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2D3、新肽釋放酶、利鈉激素等，對血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝起重要作用。新生兒血漿、血管緊張素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率較低。促紅細(xì)胞生成素在胎兒期合成較多，生后隨血氧分壓的增高而合成減少。

　　第26題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：化膿性腦膜炎的診斷;

　　早期正確的診斷及治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。凡遇有下列情況應(yīng)警惕化腦的可能：

　　1.嬰兒有不明原因的高熱，持續(xù)不退，經(jīng)一般治療無效;

　　2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般高熱驚厥解釋者。對上述可疑病例應(yīng)及時作腦脊液檢查，以明確診斷。不同病原體腦膜炎的腦脊液改變?nèi)缦卤恚?/P>

　　典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣;壓力明顯增高;白細(xì)胞數(shù)顯著增多達(dá)1000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主;糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L，甚至為零，蛋白質(zhì)含量增多，常>1000mg/L。有時在疾病早期菌血癥時腦脊液常規(guī)檢查可正常，此時腦脊液或血中細(xì)菌培養(yǎng)已可為陽性，因此1天后應(yīng)再次復(fù)查腦脊液。就診前過短期不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒，其腦脊液改變可不典型，細(xì)菌培養(yǎng)亦可為陰性，應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)謹(jǐn)慎判斷以免誤診。

　　明確致病菌是有效治療的保證。化腦的確診必須依靠腦脊液涂片，細(xì)菌培養(yǎng)，對流免疫電泳等抗原檢查法。為提高培養(yǎng)陽性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1.盡量在使用抗生素前采集標(biāo)本;

　　2.標(biāo)本必須收集在無菌玻璃試管內(nèi)，并在何溫條件下迅速送檢;

　　3.最好分別在有氧和無氧條件下進(jìn)行培養(yǎng);

　　4.經(jīng)過治療者，應(yīng)在培養(yǎng)基內(nèi)加對氨苯甲酸及青霉素酶，以提高陽性率。

　　化腦患兒進(jìn)行腰穿的禁忌證：

　　1.患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高等顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn);

　　2.嚴(yán)重心肺功能不全或休克;

　　3.腰穿局部皮膚感染。對顱內(nèi)壓增高明顯的患兒，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防發(fā)生腦疝。

　　第27題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：苯的接觸途徑及毒作用表現(xiàn);

　　苯屬芳香烴類化合物，有特殊芳香氣味。常溫下為油狀液體，沸點(diǎn)80.1℃，蒸氣密度為2.8。微溶于水，易溶于乙醇、乙醚及丙酮等有機(jī)溶劑。

　　1.苯廣泛用于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，接觸的途徑有：

　　(1)煤焦油分餾或石油裂解生產(chǎn)苯及其同系物甲苯、二甲苯時。

　　(2)用作化工原料，如生產(chǎn)酚、硝基苯、香料、藥物，合成纖維、塑料、染料等。

　　(3)苯用作溶劑及稀釋劑，如制藥、橡膠加工、有機(jī)合成及印刷等工業(yè)中用作溶劑;在噴漆制鞋行業(yè)中用作稀釋劑。

　　(4)在現(xiàn)代生活中，住宅裝潢、工藝品等制作方面。

　　2.毒作用表現(xiàn)

　　(1)急性中毒

　　急性苯中毒是由于短時間在通風(fēng)不良的作業(yè)場所，例如在密閉船艙、室內(nèi)噴液時吸入大量苯蒸氣而引起。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕者出現(xiàn)粘膜刺激癥狀，患者訴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，隨后出現(xiàn)興奮或酒醉狀態(tài)，嚴(yán)重時發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降、呼吸和循環(huán)衰竭。目前急性中毒罕見。

　　(2)慢性中毒

　　以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。患者常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)。造血系統(tǒng)損害以白細(xì)胞數(shù)減少最常見，主要為中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞數(shù)低于4×109/L有診斷意義。除數(shù)量變化外，中性粒細(xì)胞中出現(xiàn)中毒顆粒或空泡時，示有退行性變化。此外，血小板亦出現(xiàn)降低，皮下及粘膜有出血傾向，血小板數(shù)減至80×109/L有診斷意義。出血傾向與血小板數(shù)往往不平行。中毒晚期可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，致再生障礙性貧血。苯尚可引起白血病。

　　(3)局部作用

　　皮膚經(jīng)常直接接觸苯，可因脫脂而變干燥、脫屑以致皸裂，有的出現(xiàn)過敏性濕疹。

　　第28題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：醫(yī)德評價的依據(jù);

　　醫(yī)德評價的依據(jù)包括醫(yī)學(xué)動機(jī)和效果、醫(yī)學(xué)目的和手段的統(tǒng)一。

　　醫(yī)務(wù)人員的行為和活動是由主觀動機(jī)與客觀效果構(gòu)成的，而主觀動機(jī)要轉(zhuǎn)化為客觀效果，還必須要經(jīng)過一個目的與手段的中介環(huán)節(jié)。那么，在評價醫(yī)務(wù)人員的行為和活動時，究竟是看主觀動機(jī)或是看客觀效果，是看目的或是看手段，這就是醫(yī)德評價的依據(jù)。根據(jù)唯物主義的辯證觀點(diǎn)，醫(yī)德評價應(yīng)堅持動機(jī)與效果、目的與手段的辯證統(tǒng)一，防止片面的以唯動機(jī)論或唯效果論、以唯目的論或唯手段論去評價醫(yī)務(wù)人員的行為和活動。依據(jù)醫(yī)學(xué)目的選擇醫(yī)療手段，必須遵循一定的原則，即：有效性原則、優(yōu)化原則、一致性原則和社會性原則。

　　第29題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：第一章 總則;

　　第一條 為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。

　　第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本條例中所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

　　2.根據(jù)醫(yī)療事故的概念，認(rèn)定醫(yī)療事故必須具備以下要件：

　　(1)行業(yè)主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員;

　　(2)行為主體實施了違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程;

　　(3)行為主體所實施的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動中;

　　(4)行為主體所實施的行為造成了患者人身損害的后果;

　　給病員造成危害的結(jié)果，必須符合“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。不及這種程度，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。屬下列情況者應(yīng)區(qū)別對待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物;開錯手術(shù)部位，造成較大創(chuàng)傷;或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微，或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)，或異物被及時發(fā)現(xiàn)、取出，無明顯不良后果者，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。其中在體腔、術(shù)野遺留物給患者雖造成痛苦和創(chuàng)傷，但是再手術(shù)取出后并未致殘或遺有功能紊亂，在事故分級標(biāo)準(zhǔn)中劃為醫(yī)療事故。未寫此類醫(yī)療過失為醫(yī)療事故是為了減少矛盾，而在事故分級標(biāo)準(zhǔn)中把這些情況劃為事故，是為嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，保護(hù)患者利益和尊重既往處理的慣例。

　　(5)行為主體主觀上是因為過失才造成了患者人身損害的后果;

　　過失，是指行為人由于疏忽大意和過于自信的兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。過失與故意的屬性根本不同，醫(yī)療事故屬于過失，不是故意。此外，尚有因技術(shù)水平和經(jīng)驗不足造成的技術(shù)過失，與疏忽大意和過于自信過失有所不同，在實踐中有加以區(qū)別的必要。

　　疏忽大意過失：是指在醫(yī)療事故的發(fā)生中，根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制要求，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到和可以預(yù)見到自己的行為可能造成對病員的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未能預(yù)見到，或?qū)τ谖：ΣT生命、健康的不當(dāng)做法，應(yīng)當(dāng)作到有效的防范，因為疏忽大意而未能做到，致使危害發(fā)生。如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責(zé)，對危重病員推諉、拒治;對病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，馬虎草率;或擅離職守;或遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請示，也不請人幫助，一味蠻干;或擅自做無指征和有禁忌癥的手術(shù)和檢查等，而造成了對病員的危害結(jié)果。

　　過于自信過失：是指行為人雖然預(yù)見到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但是輕信借助自己的技術(shù)、經(jīng)驗或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使對病員的危害結(jié)果發(fā)生。

　　構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)。

　　違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實踐中遵循的。但違法并不等于犯罪，這點(diǎn)要正確的理解和解釋。

　　危害性：是危害行為的基本屬性。在實踐中不能因為行為人有一般過失行為就與醫(yī)療事故關(guān)聯(lián)，必須視其行為實際上是否造成了對病員的危害。

　　醫(yī)療技術(shù)事故，指根據(jù)行為人的相應(yīng)職稱或相似情況下的一般水平，限于能力不及或經(jīng)驗不足，發(fā)生診療護(hù)理工作中的失誤，導(dǎo)致不良后果的。

　　(6)行為主體所實施的行為和損害結(jié)果之間必須存在直接的因果關(guān)系。

　　第三條 處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。

　　第四條 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級十二等：

　　一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的;(分甲、乙兩等)

　　一級甲等醫(yī)療事故：是指造成患者死亡的。

　　一級乙等醫(yī)療事故：是指造成重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理的情況。

　　二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二級甲等醫(yī)療事故：造成器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能人工償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理情形的;

　　二級乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理;

　　二級丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理;

　　二級丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理;

　　三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;(分五等)

　　三級甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

　　具體分級標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　注解：

　　醫(yī)療事故分為責(zé)任事故和技術(shù)事故兩類。這種分類主要是從我國的實際情況出發(fā)而制定的。盡管在實踐中兩者多有交叉，但是依其所占的主要份量來進(jìn)行分類，還是不難定性的。據(jù)此，醫(yī)療責(zé)任事故是指責(zé)任人因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為為主要原因所致的事故。醫(yī)療技術(shù)事故是指責(zé)任人因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗不足為主要原因?qū)е略\療護(hù)理失誤所致的事故。

　　第30題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　第三單元 血液與藥品監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：第二章 輸血申請;

　　第五條 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血。

　　第六條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

　　第七條 術(shù)前自身貯血由輸血科(血庫)負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。

　　第八條 親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科(血庫)填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)(室)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

　　第九條 患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科(血庫)或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實施，由輸血科(血庫)和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程和監(jiān)護(hù)。

　　第十條 對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

　　第十一條 新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科(血庫)人員共同實施。

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