第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　答案

　　第1題

　　試題答案：D

　　第2題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：神經(jīng)和體液調(diào)節(jié);

　　1.腎交感神經(jīng)

　　興奮時將導(dǎo)致尿量減少。其機制為：

　　(1)入球小動脈收縮作用大于出球小動脈，腎小球毛細血管灌注壓下降，腎小球濾過率減少。

　　(2)刺激近球小體中顆粒細胞釋放腎素，引起循環(huán)血中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對NaC1和水重吸收。

　　(3)直接支配腎小管，增加腎小管對NaC1和水重吸收。

　　2.抗利尿激素

　　即血管升壓素，由下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元合成，貯存于神經(jīng)垂體，作用于遠曲小管與集合管上皮細胞管周膜上的況受體，增加對水的通透性，從而引起抗利尿作用。主要分泌調(diào)節(jié)因素有：

　　(1)血漿晶體滲透壓：當機體大量失水導(dǎo)致血漿晶體滲透壓升高時，抗利尿激素分泌增多，使腎對水重吸收增多而尿量減少;相反，大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，結(jié)果導(dǎo)致腎對水重吸收減少而尿量增多，后者稱為水利尿。

　　(2)循環(huán)血量：當機體大量失血導(dǎo)致循環(huán)血量減少時，容量感受器所受牽張刺激減小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使腎對水重吸收增多;循環(huán)血量增多時，則發(fā)生相反的變化。

　　(3)其他：動脈血壓升高可通過刺激頸動脈窒壓力感受器，反射性地抑制抗利尿激素釋放，血管緊張素Ⅱ則可刺激其分泌。

　　3.醛固酮

　　主要來自腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該系統(tǒng)調(diào)節(jié)腎尿生成主要是醛固酮。醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，其作用是促進遠曲小管與集合管主細胞重吸收Na+和排出K+(保Na+排K+)，同時導(dǎo)致水跟隨著重吸收。血管緊張素Ⅱ?qū)δI尿生成也有調(diào)節(jié)作用：

　　(1)刺激醛固酮的合成和分泌;

　　(2)直接刺激近球小管對NaCl的重吸收;

　　(3)刺激神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素。

　　第3題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點3：卵巢的發(fā)育、結(jié)構(gòu)與功能;

　　卵巢具有排卵與產(chǎn)生激素的兩種功能。新生兒卵巢內(nèi)含有200多萬個原始卵泡。至青春期，由于垂體產(chǎn)生FSH的作用，卵巢內(nèi)每個月均有一些原始卵泡逐漸發(fā)育。但生育年齡婦女一般每個月只有一個卵泡發(fā)育成熟而排卵，因此婦女一生只排卵400～500個左右。卵巢周期性變化分為卵泡成熟期、排卵期及黃體期。

　　卵巢分泌的性激素作用于子宮內(nèi)膜，使其發(fā)生周期性變化。卵巢性激素不斷升高則反過來影響下丘腦的分泌功能，這種作用稱為反饋作用。使下丘腦興奮，分泌促性腺激素釋放激素增多者稱為正反饋;反之，使下丘腦抑制，分泌促性腺激素釋放激素減少者稱為負反饋。大量雌激素抑制下丘腦分泌FSH-RH(負反饋);同時又興奮下丘腦分泌LH-RH(正反饋)。大量孕激素對LH-RH呈抑制作用(負反饋)。當下丘腦因受卵巢性激素負反饋作用的影響而使促性腺激素釋放激素分泌減少時，垂體的促性腺激素(Gn)釋放也相對減少，黃體失去Gn的支持而萎縮、壞死、出血、剝脫，促成月經(jīng)來潮。在卵巢性激素減少的同時，解除了下丘腦的抑制，下丘腦得以再度分泌有關(guān)釋放激素，于是又開始另一個新的周期。如此反復(fù)循環(huán)，使月經(jīng)能按期來潮。

　　第4題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：電子傳遞鏈;

　　生物氧化過程中，中間代謝物脫下的氫經(jīng)一系列酶或輔酶的傳遞，最后與氧結(jié)合生成水。這一系列起傳遞作用的酶或輔酶等稱為遞氫體和電子傳遞體，它們按一定順序排列在線粒體內(nèi)膜上構(gòu)成電子傳遞鏈，也稱呼吸鏈。遞氫體或電子傳遞體都有氧化還原特性，所以可以傳遞氫原子和電子。

　　1.電子傳遞鏈的組成成分

　　遞氫體或電子傳遞體主要有以下五類：①尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)或稱輔酶Ⅰ;②黃素蛋白：黃素蛋白種類很多，其輔基有黃素單核苷酸(FMN)和黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)二種;③鐵硫蛋白：鐵硫蛋白的輔基是鐵硫簇，它含有等量的鐵原子和硫原子;④泛醌：泛醌是廣泛存在于生物界并有醌結(jié)構(gòu)的化合物，可有半醌型和醌型兩種狀態(tài);⑤細胞色素(Cyt)：細胞色素是一類含鐵卟啉輔基的色蛋白，廣泛出現(xiàn)于細胞內(nèi)。參與呼吸鏈組成的有Cyt b(b560、b562、b566)、Cyt c1、Cyt c和Cyt aa3，均為單電子傳遞體，2Cyt-Fe3++2e→2Cy-Fe2+;細胞色素a和a3結(jié)合緊密，很難分開，故寫成Cyt aa3，它能將電子直接傳遞給氧，氧與2H+結(jié)合生成H2O，所以Cyt aa3又稱為細胞色素氧化酶。細胞色素可分為a、b和c三類，每一類中又因其最大吸收峰各有差異而又可分成幾個亞類。

　　2.電子傳遞鏈中遞氫體的順序

　　體內(nèi)有兩條電子傳遞鏈，一條是NADH氧化呼吸鏈，另一條琥珀酸氧化呼吸鏈。兩條電子傳遞鏈的順序分別為NADH→FMN(Fe-S)→輔酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2和琥珀酸→FAD(Cyt b560、Fe-S)→輔酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2。

　　3.電子傳遞鏈中生成ATP的部位

　　在NADH氧化呼吸鏈中，存在3個偶聯(lián)部位(NADH→CoQ，CoQ→Cyt c，Cyt aa3→1/2O2)，可生成3分子ATP;而在琥珀酸氧化呼吸鏈中，只含有后2個偶聯(lián)部位，則生成2分子ATP。確定偶聯(lián)部位常用測定P/O比值的方法。P/O比值是指物質(zhì)氧化時，每消耗1摩爾氧原子所消耗無機磷的摩爾數(shù)，即生成ATP的摩爾數(shù)。

　　4.質(zhì)子梯度的形成機制

　　電子傳遞鏈在傳遞電子時，所釋放出的能量，可以將線粒體基質(zhì)內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)膜的胞液側(cè)，形成線粒體內(nèi)膜兩側(cè)的質(zhì)子梯度或電化學梯度。當胞液中的質(zhì)子流通過鑲嵌于線粒體內(nèi)膜中的ATP合酶所構(gòu)成的質(zhì)子通道，回流至線粒體基質(zhì)時，蘊藏在質(zhì)子梯度中的能量就可以合成ATP，這就是合成ATP的化學滲透學說。

　　第5題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：基因工程基本原理;

　　一個完整的基因工程基本過程包括：目的基因的獲取，基因載體的選擇與構(gòu)建，目的基因與載體的拼接，重組DNA分子導(dǎo)入受體細胞，篩選并無性繁殖含重組分子的受體細胞(轉(zhuǎn)化子)及目的基因的表達。

　　1.目的基因的獲取

　　所謂目的基因就是欲分離的感興趣的基因，或欲表達的有意義的編碼基因。

　　獲取目的基因有如下幾種途徑：

　　(1)化學合成法

　　如果已知某種基因的核苷酸序列，或根據(jù)某種基因產(chǎn)物的氨基酸序列推導(dǎo)出該多肽編碼基因的核苷酸序列，再利用DNA合成儀通過化學法合成目的基因;

　　(2)基因組DNA

　　分離組織或細胞染色體DNA，利用限制性核酸內(nèi)切酶將染色體DNA切割成基因水平的許多片段，其中即含有我們感興趣的基因片段。將它們與適當克隆載體拼接成重組DNA分子，繼而轉(zhuǎn)入受體菌擴增，使每個細胞內(nèi)都攜帶一種重組DNA分子的多個拷貝。不同細菌所包含的重組DNA分子內(nèi)可能存在有不同的染色體DNA片段。這樣生長的全部細菌所攜帶的各種染色體DNA片段就代表了整個基因組，這就是所謂的基因文庫�；蛭膸旌w了基因組全部基因信息，也包括我們感興趣的基因。建立基因文庫后，結(jié)合適當篩選方法從眾多的轉(zhuǎn)化子菌株中選出含有某一基因的菌株，再行擴增，將重組DNA分離、回收，以獲得目的基因的克隆;

　　(3)cDNA

　　以mRNA為模板，利用反轉(zhuǎn)錄酶合成與mRNA互補的DNA(cDNA)，再復(fù)制成雙鏈cDNA片段。cDNA片段與適當載體連接后轉(zhuǎn)入受體菌，擴增為cDNA文庫。與基因文庫類似，由總mRNA制作的cDNA文庫包含了細胞全部mRNA信息，自然也含有我們感興趣所編碼cDNA。從cDNA文庫篩選出特異的cDNA克隆就是分離某種蛋白質(zhì)編碼序列。

　　2.克隆載體的選擇和改建

　　外源DNA片段離開染色體是不能復(fù)制的。如果將外源DNA連到復(fù)制子上，外源DNAjnu可作為復(fù)制子的一部分在受體細胞中復(fù)制。這種復(fù)制子就是克隆載體�；蚬こ碳夹g(shù)中克隆載體的選擇和改建是一項極富技術(shù)性的專門工作。

　　3.基因與載體的連接

　　將目的基因與載體DNA通過連接酶共價連接在一起，即DNA的體外重組。

　　4.重組DNA導(dǎo)入受體菌

　　受體菌多為大腸桿菌K-l2衍生的安全宿主菌。這種安全宿主菌經(jīng)特殊方法處理，使之成感受態(tài)細胞，即具備接受外源DNA的能力。根據(jù)重組DNA時所采用的載體性狀不同，導(dǎo)入重組DNA分子有轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)染和感染等不同手段。

　　5.重組體的篩選

　　重組體DNA分子導(dǎo)入受體細胞后，經(jīng)適當?shù)呐囵B(yǎng)板培養(yǎng)得到大量轉(zhuǎn)化子菌落或轉(zhuǎn)染噬菌斑。因為每一重組體只攜帶某一外源基因，而轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)染時每一受體細胞(菌)又只能接受一個重組體分子，所以應(yīng)設(shè)法鑒定哪一菌落或噬菌斑所含重組DNA分子確實帶有目的基因。這一過程即為篩選或選擇。篩選有直接篩選法(如抗藥標志選擇、標志補救、分子雜交法等)和免疫學方法(如免疫化學法及酶免檢測分析等)。

　　6.克隆基因的表達

　　又稱蛋白質(zhì)表達。大腸桿菌是最常用的原核表達體系：酵母、昆蟲細胞或哺乳動物細胞是多用的真核表達體系。由于缺乏轉(zhuǎn)錄后加工機制，大腸桿菌只能表達克隆的cDNA，而不宜表達真核基因組DNA;由于缺乏適當?shù)姆g后加工機制，大腸桿菌表達真核蛋白質(zhì)不能形成適當?shù)恼郫B或糖基化修飾;表達的蛋白質(zhì)常常形成不溶性的包涵體，欲使其具有活性尚需經(jīng)復(fù)性等處理。相反，真核表達體系、尤其是哺乳類動物細胞(如COS細胞和CHO細胞)是當前較理想的蛋白質(zhì)表達體系�？寺』霓D(zhuǎn)基因動物也可用于蛋白質(zhì)表達。

　　第6題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：細胞水腫的概念及病理變化;

　　1.概念

　　在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下，細胞膜及細胞內(nèi)線粒體等結(jié)構(gòu)受損，ATP生成減少，能量不足，造成細胞膜的鈉泵功能障礙，導(dǎo)致Na+和水在細胞內(nèi)游留，形成細胞水腫。

　　2.病理變化

　　水腫的細胞由于胞質(zhì)內(nèi)水分含量增多，細胞體積增大，胞質(zhì)疏松，淡染，胞核也增大，染色變淺。輕度的細胞水腫胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀物，電鏡下觀察，實為腫脹的線粒體和擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。進一步發(fā)展，細胞體積增大更明顯。線粒體嵴變短，甚至消失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)解體，發(fā)生空泡變，整個細胞疏松，稱細胞的水變性。病毒性肝炎時，肝細胞重度水腫，整個細胞變圓如氣球，故稱氣球樣變。肉眼見器官體積腫大，顏色較正常淡，混濁無光澤。

　　第7題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點4：繼發(fā)性肺結(jié)核病及其病變特點;

　　1.繼發(fā)性肺結(jié)核病

　　繼發(fā)性肺結(jié)核病是指人體再次感染結(jié)核桿菌而發(fā)生的肺結(jié)核病，多見于成年人，其再感染源有兩種可能，一是內(nèi)源性感染，即細菌從體內(nèi)原有病灶，包括原發(fā)性肺結(jié)核病及肺外結(jié)核，經(jīng)血行播散至肺尖，形成潛伏病灶。當機體抵抗力降低時，病灶活動而發(fā)展成繼發(fā)性肺結(jié)核病。二是外源性感染，即細菌由外界再次侵入肺內(nèi)而發(fā)病，較少見。

　　2.病變特點

　　病變特點由于繼發(fā)性肺結(jié)核病時，機體對結(jié)核桿菌已產(chǎn)生一定的免疫力和變態(tài)反應(yīng)，故病變一般能局限在肺內(nèi)。早期病變多從肺尖開始，肺門淋巴結(jié)一般不受累，很少發(fā)生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支氣管在肺內(nèi)播散。病變易發(fā)生干酪樣壞死，但周圍常有增生性病變，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。病程長、病情較復(fù)雜，時好時壞，導(dǎo)致新舊病變交錯存在。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點3：對乙酰氨基酚;

　　1.藥理作用及臨床應(yīng)用

　　對乙酰氨基酚具有較強的解熱、鎮(zhèn)痛作用，但抗炎作用很弱，無治療意義。其抑制中樞PG合成酶的作用強度與乙酰水楊酸相似，但在外周，對PG合成酶抑制作用較弱。主要用于感冒發(fā)熱及各種神經(jīng)痛、頭痛。

　　2.不良反應(yīng)

　　對乙酰氨基酚過量(成人10～15g)可引起肝壞死，甚至危及生命。

　　第9題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點1：動物源性細菌;

　　動物源性細菌是人畜共患疾病的病原菌，即一種病原菌同時可引起動物和人類的某些傳染病，稱為人畜(獸)共患疾病。動物源性細菌主要有布氏菌，鼠疫耶氏菌和炭疽芽胞桿菌。

　　第10題

　　試題答案：C

　　第11題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：原發(fā)性肝癌;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　早期亞臨床肝癌可無任何癥狀和體征。中晚期肝癌臨床主要表現(xiàn)為：

　　(1)肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，由于肝包膜被牽拉所致。當肝表面癌結(jié)節(jié)破裂時可突發(fā)劇痛，如出血量大，則引起暈厥和休克。

　　(2)進行性肝腫大：質(zhì)地堅硬，凹凸不平，肝區(qū)可有吹風樣血管雜音。

　　(3)黃疸：多見于肝癌晚期，因肝細胞壞死、癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管、瘤栓或血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　(4)肝硬化征象：脾腫大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)。

　　(5)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：可有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)患者可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥較常見。

　　(6)轉(zhuǎn)移灶癥狀：當發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移時受累臟器可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　2.診斷

　　典型病例診斷不難，但多已到晚期。對高危人群定期測定甲胎蛋白(AFP)結(jié)合超聲顯像進行肝癌普查，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP>500μg/L持續(xù)4周，或AFP由低濃度逐漸升高不降，或AFP>200μg/L持續(xù)8周，可診斷為原發(fā)性肝癌。

　　3.鑒別診斷

　　(1)繼發(fā)性肝癌：關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。AFP多數(shù)為陰性。

　　(2)肝硬化：需反復(fù)檢測AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪。

　　(3)活動性肝病(急性肝炎、慢活肝、肝硬化活動期)：定期多次隨訪測定AFP和ALT(GPT)，如AFP、ALT二者動態(tài)曲線分離，AFP升高ALT正常或由高降低，肝癌可能性大。

　　(4)肝膿腫：根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲顯像檢查，對顯著壓痛點做診斷性穿刺可幫助鑒別。

　　(5)鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：做超聲、CT、AFP檢查一般可幫助鑒別。

　　(6)肝內(nèi)非癌性占位性病變：用多種檢查方法，必要時剖腹探查。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點7：缺鐵性貧血的病因及發(fā)病機制;

　　1.病因

　　(1)需鐵量增加而鐵攝入不足：多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。以上情況需鐵量增加，若不能攝入足量鐵，會引起缺鐵性貧血。

　　(2)鐵吸收障礙：主要見于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進入空腸，繞過鐵的主要吸收部位(十二指腸)，使鐵吸收減少。此外，多種原因造成的胃腸道功能紊亂也可導(dǎo)致鐵吸收障礙而發(fā)生IDA。

　　(3)鐵丟失過多：長期慢性鐵丟失而得不到糾正者則引起IDA，如慢性胃腸道失血、月經(jīng)過多、血紅蛋白尿等。

　　2.發(fā)病機制

　　(1)缺鐵對鐵代謝的影響：當體內(nèi)貯存鐵減少到不足以補償功能狀態(tài)鐵時，鐵代謝相應(yīng)指標發(fā)生異常;如貯鐵指標(鐵蛋白、含鐵血黃素)減低、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低、總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高、組織缺鐵、紅細胞內(nèi)缺鐵。

　　(2)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：紅細胞內(nèi)缺鐵時，血紅素合成障礙，血紅蛋白生成少，紅細胞胞漿少，體積小，發(fā)生小細胞低色素貧血;嚴重時影響粒細胞、血小板的生成。

　　(3)缺鐵對組織細胞代謝的影響：組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：艾滋病的病原學、流行病學及發(fā)病機制;

　　1.病原學

　　1983年首次從病人血液中分離出來了一種特殊病毒，隨后即命名為人類免疫缺陷病毒(HIV)。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個型，在西非地區(qū)流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1廣為分布于世界各地。HIV屬逆轉(zhuǎn)錄病毒，它通過侵犯人類負責抗病和防御的淋巴系統(tǒng)中的T4淋巴細胞，造成防御和抵抗機能不能正常工作而癱瘓，免疫缺陷，這種破壞殺滅T4細胞的活動達到無限制的程度，而非人類先天帶有的，故又稱是后天獲得性的免疫缺陷。

　　2.流行病學

　　(1)傳染源：病人、無癥狀HIV攜帶者成為最重要的傳染源。HIV存在的組織：血液、精液、陰道分泌物(HIV量大)。氣管分泌物、漿膜腔液、CSF、唾液、淚液、母乳亦有傳染性。

　　(2)傳播途徑：傳播途徑艾滋病的傳播途徑主要有三條，其核心是通過性傳播和血傳播，一般的接觸并不能傳染艾滋病，如共同進餐、握手等都不會傳染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性戀者、性亂交者、性病患者、靜脈吸毒者、應(yīng)用進口血制品(1996年以前)。發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年。

　　3.發(fā)病機制

　　艾滋病的發(fā)病機制主要是CD4+T淋巴細胞在HIV直接和間接作用下，細胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細胞免疫缺陷。由于其他免疫細胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤的發(fā)生。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆考點14：概述;

　　反射的解剖學基礎(chǔ)是反射弧，其組成為：感受器→傳入神經(jīng)→中樞神經(jīng)(脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)元)→傳出神經(jīng)→效應(yīng)器。

　　反射弧任何一點中斷即造成反射喪失，中樞神經(jīng)尤其是錐體束病變也可引起反射改變。反射弧通過固定的脊髓節(jié)段及周圍神經(jīng)，故可通過反射的改變來判斷損害的部位。尤其左右側(cè)或上下肢比較更重要，如有差別，常提示某一側(cè)或某一部位有病變。反射可分為深反射(又稱腱反射或肌牽引反射)、淺反射(包括皮膚及粘膜反射)、特殊反射(光反射)以及病理反射。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：知覺障礙;

　　1.錯覺

　　錯覺是指對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗證后可以糾正和消除。臨床上多見錯聽和錯視。病理性錯覺常在譫妄狀態(tài)下出現(xiàn)，如將輸液管看成一條蛇，常見于器質(zhì)性精神障礙。

　　2.幻覺

　　幻覺是一種虛幻的知覺體驗。即在沒有現(xiàn)實刺激作用于感官時的知覺體驗。是精神科臨床最常見而重要的精神病性癥狀�；糜X是常見的精神病性癥狀，多見于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥依賴者，癲 以及急慢性精神病。意識障礙譫妄狀態(tài)時可出現(xiàn)豐富、生動的幻覺。同時也可見于各種中毒狀態(tài)。另外，當個體入睡前與醒覺初以及處于特殊情緒狀態(tài)，如恐懼、期待和暗示等情況下均容易出現(xiàn)幻覺。正常人也偶有幻覺，但持續(xù)時間短、能被糾正。病理性幻覺持續(xù)時間長、堅信不疑、不能糾正，并常影響或支配患者的情緒和行為，是常見的、重要的精神癥狀。

　　(1)根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。

　�、倩寐牐褐覆∪怂w驗到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實的起源。有非言語性幻聽，屬原始性要素性幻聽，如音樂聲、鳥鳴聲等，多見于腦局灶性病變。最多見的是言語性幻聽，說話的方式有個別人、幾個人或一群人在議論他，說話的內(nèi)容以訓(xùn)斥、譏諷、辱罵多見，因而病人常為此苦惱、憤怒和不安，并產(chǎn)生興奮、自傷、傷人。有的病人也聽到有人為他辯護、表示同情、贊揚的話，此時病人可獨自微笑或洋洋自得�；寐牽擅畈∪俗瞿呈�，稱命令性幻聽，如讓病人拒服藥，拒進食，毆打別人，損傷自己身體的某個部分，病人遵照執(zhí)行，因而產(chǎn)生危害個人及社會的行為�；寐犠畛Ｒ娪诰穹至寻Y，評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀學標準。

　�、诨靡暎夯颊吣芸匆娡饨绮淮嬖诘纳�、閃光或形象。內(nèi)容較豐富多樣，從單調(diào)的光、色，各種形象到人物、景象、場面等。形象可清晰、鮮明和具體，亦可模糊不清，較幻聽少見。見于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。在意識清晰狀態(tài)出現(xiàn)的幻視，常見于精神分裂癥。在意識障礙時的幻視，多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，可引起病人不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，多見于器質(zhì)性精神病譫妄狀態(tài)。

　�、刍眯岷突梦叮夯眯嶂富颊呗劦揭恍┦谷瞬挥淇斓碾y聞的氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學藥品等的氣味以及身體發(fā)生的氣味;幻味是病人嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道�；眯岷突梦锻c其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如病人堅信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強了被害妄想，病人可以表現(xiàn)為掩鼻動作或拒食，見于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅癥狀，需考慮嗅覺器官受損和顳葉癲 。

　�、芑糜|：可表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感或觸電感，也可為性接觸感。見于精神分裂癥等。

　�、輧�(nèi)臟幻覺：患者能清楚描述軀體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想一起出現(xiàn)。見于精神分裂癥、抑郁癥。

　　(2)按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺。

　　①真性幻覺：患者的幻覺體驗來源于外界，通過感官而獲得，常清晰、鮮明、生動。

　�、诩傩曰糜X：指出現(xiàn)于主觀空間的幻覺。這些幻覺不是通過患者的感覺器官獲得的，其輪廓不夠清晰、不夠鮮明、缺少真性幻覺的那種客觀現(xiàn)實性與形象完整性，但患者卻堅信不疑。以假性幻聽和幻視較多見。

　　(3)按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功能性幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺和心因性幻覺。

　�、俟δ苄曰糜X：是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。也就是正常的知覺與幻覺并存。

　�、诜瓷湫曰糜X：當某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。

　　③入睡前幻覺：此種幻覺出現(xiàn)在人入睡前，患者閉上眼睛就能看見幻覺形象，多為幻視。

　　④心因性幻覺：是在強烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系，見于心因性精神病、癔癥等。

　　3.感知綜合障礙

　　指病人感知的是客觀事物或本身，但對其個別屬性的感知發(fā)生障礙，常見有：

　　(1)視物變形癥：病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。若感外界事物變大，稱為視物顯大癥;變小稱為視物顯小癥。

　　(2)空間知覺障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生改變。如候車時汽車已駛進站臺，而病人卻感覺汽車離自己尚很遠。

　　(3)非真實感：病人感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實，像一個舞臺布景，周圍的房屋、樹木是紙版糊的，周圍人們是沒有生命的木偶等。對此病人具有自知力，有恍如夢中的感覺。

　　(4)時間知覺障礙：病人感到時間過得特別的緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時間的限制。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性胰腺炎的診斷方法及并發(fā)癥;

　　1.實驗室檢查

　　(1)胰酶測定：胰酶的測定對診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后3～12小時開始升高，24～28小時達到高峰，2～5天后恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于128Winslow單位(正常值8～16單位)或大于300Somogyi單位(正常值40～80單位)即提示為本病。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時升高至1.5康氏單位(正常值0.5～1.0單位)。

　　(2)腹腔穿刺：對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。

　　2.放射影像學檢查

　　(1)胸部X線片：左肺下葉不張、左半膈肌升高。左側(cè)胸水等反映隔肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性，是輔助性診斷指標。

　　(2)腹部平片：可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴張。還可見結(jié)腸中斷征，表示橫結(jié)腸麻痹擴張，脾曲結(jié)腸和遠段結(jié)腸內(nèi)無氣體影�；蚩梢姷侥懡Y(jié)石影和胰管結(jié)石影，腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。

　　(3)腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮蓋，限制了其應(yīng)用。

　　(4)增強CT掃描：是近年來被廣泛接受的敏感的確認急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大，水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚，并可見積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等。增強CT掃描壞死區(qū)低密度(正常值小于50Hu)。對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。

　　(5)MRI：可提供與CT相同的診斷信息。

　　水腫性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血尿淀粉酶值增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀、體征持續(xù)加重外，高熱持續(xù)不退，黃疸加深，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫淤斑，胃腸出血，休克等�；灆z查：白細胞>10×109/L，血紅蛋白和血細胞比容降低，血糖>11.1mmol/L，血鈣<2.0mmol/L，PaO2<8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出現(xiàn)ARDS、DIC、急性腎衰竭。但有個別重癥出血壞死性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)不典型。急性胰腺炎還需和急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、急性腎絞痛及某些冠心病發(fā)作等鑒別。

　　3.并發(fā)癥：包括胰腺壞死、胰腺膿腫和假性胰腺囊腫。

　　(1)胰腺壞死：即胰腺實質(zhì)的彌漫性和局灶性壞死及胰周脂肪組織壞死。根據(jù)是否合并感染又可將胰腺壞死分為感染性和無菌性兩類。CT是判斷胰腺壞死的有用手段。

　　(2)胰腺膿腫：由胰腺組織壞死、液化繼發(fā)感染而形成。膿液培養(yǎng)可見細菌或真菌生長。

　　(3)假性胰腺囊腫：急性胰腺炎時，胰腺周圍的滲液被纖維組織包裹而成。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點3：急性胰腺炎的外科治療適應(yīng)證;

　　胰腺膿腫、胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括：①診斷不確定;②繼發(fā)性的胰腺感染;③合并膽道疾病;④雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

　　1.繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療

　　手術(shù)方式主要有兩種：

　　(1)剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗、然后將切口縫合。

　　(2)剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術(shù)，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流，除引流充分外，尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。術(shù)中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。

　　偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。

　　2.膽源性胰腺炎的處理

　　在重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)急診手術(shù)或早期(72小時內(nèi))手術(shù)，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，無需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術(shù)。

　　第18題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：骨折的定義、成因及分類;

　　1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。

　　2.成因

　　(1)直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。

　　(2)間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠處發(fā)生骨折。

　　(3)積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。

　　(4)骨骼疾病(也稱病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨腫瘤等)遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。

　　3.分類

　　(1)根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性與開放性骨折。

　　(2)根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為

　�、俨煌耆钦郏汗堑耐暾曰蜻B續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分為：

　　裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。

　　青枝骨折：見于兒童。

　�、谕耆钦郏汗堑耐暾曰蜻B續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。

　　(3)根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為

　　①穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

　　②不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

　　(4)骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質(zhì);②肢體遠側(cè)端的重量;③肌牽拉力;④搬運與治療不當。

　　移位方向主要有：①成角移位;②側(cè)方移位;③短縮移位;④分離移位;⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在。

　　第19題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：斷肢(指)再植;

　　1.急救

　　現(xiàn)場急救的內(nèi)容包括止血，包扎，保存斷肢及迅速運送等四方面。其注意事項：

　　(1)創(chuàng)面可用無菌或清潔敷料壓迫飽，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血。

　　(2)不完全性斷肢要將斷肢放在夾板上，然后確定固定，迅速送醫(yī)療機構(gòu)處理。

　　(3)保存斷肢(指)用無菌或清潔敷料包扎，用干燥冷藏的方法保存，但不讓斷肢(指)與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不要用任何液體浸泡斷肢。

　　(4)到達醫(yī)院后，迅速檢查斷肢(指)，內(nèi)層用無菌濕紗布、外層用干紗布包好，放入4℃冰箱內(nèi)。

　　(5)若為多指離斷應(yīng)分別包好，左右手分別標記，標記指別再冷藏。按次序逐指取出、再植，以利延長其他斷指的冷缺血時限，縮短熱缺血時限。

　　2.斷肢再植的手術(shù)指征

　　(1)全身情況良好，無危及生命的重要內(nèi)臟合并傷者方可再植。

　　(2)手術(shù)距外傷的時間，一般以6～8小時為限(熱缺血時間)�；蛉魯嘀鈧�，早期即開始冷藏保存(冷缺血時間)，可適當延長時限。

　　(3)斷肢的創(chuàng)傷比較局限，而斷肢遠端保持完好結(jié)構(gòu)者，再植手術(shù)效果較好。

　　(4)斷肢血管清創(chuàng)后比較健康，無內(nèi)膜廣泛損傷，缺損也不多，近端血管噴血好，吻合后無張力(可用血管移植修復(fù)大的血管缺損)，神經(jīng)、肌肉損傷不嚴重，再植手術(shù)后有可能恢復(fù)功能。兩個以上斷離的斷指，不宜再植。

　　(5)兩側(cè)上肢或下肢同時離斷，或多個手指離斷，可由兩組人員同時進行手術(shù)。多指損傷可優(yōu)先修復(fù)拇指和示指，若拇指、示指損傷嚴重無法修復(fù)，可作中指、環(huán)指移位于拇指、示指近端。

　　(6)青年斷肢、斷指，多強烈要求再植，應(yīng)盡量設(shè)法再植。小兒對創(chuàng)傷修復(fù)力強，適應(yīng)能力也強，故小兒斷肢、斷指均宜爭取再植。

　　(7)拇指功能最重要，要千方百計再植。

　　(8)斷指再植的平面過去限于近側(cè)指間關(guān)節(jié)以內(nèi)的斷指，近年已發(fā)展到末節(jié)基底部水平的斷指亦可再植成功，且功能比近節(jié)斷指還好。

　　(9)有斷肢再植技術(shù)條件者，包括創(chuàng)傷處理及小血管吻合技術(shù)，方可施行再植手術(shù)，否則宜轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進行手術(shù)。

　　手術(shù)原則包括：徹底清創(chuàng);重建骨的連續(xù)性;恢復(fù)其支架作用;縫合肌腱;重建血循環(huán);縫合神經(jīng);閉合創(chuàng)口和包扎。

　　第20題

　　試題答案：E

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腎結(jié)核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結(jié)核病變較輕而局限，適用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進行抗結(jié)合藥物治療。

　　常有的抗結(jié)核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)應(yīng)用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個月。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)治療原則：①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶;②手術(shù)前已適用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物治療;③術(shù)中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術(shù)方法及適用證：①腎結(jié)核病灶清除術(shù)，適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核3～6個月無效者，可作手術(shù)清除結(jié)核病變組織;②腎部分切除術(shù)，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核3～6個月后，可作腎部分切除術(shù)。由于近年來抗結(jié)核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術(shù)已很少采用;③腎切除術(shù)，一側(cè)腎臟廣泛破壞，對側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)酰積極治療后切除嚴重的無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對側(cè)腎已嚴重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無功能腎，后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術(shù);適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎嚴重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后作結(jié)核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術(shù);輸尿管結(jié)核導(dǎo)致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結(jié)核治療3～6個月后，切除狹窄輸尿管行對端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(5)膀胱擴大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，再經(jīng)3～6個月抗結(jié)核治療炎癥愈合后，無尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴大術(shù)。多用乙狀結(jié)腸擴大膀胱術(shù)，也可以行胃擴大膀胱術(shù)，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復(fù)者，可選擇以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護;

　　1.妊娠早期

　　行婦科檢查確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符;必要時行B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時即可見到妊娠囊，多普勒超聲法在妊娠第7周時方能探測到胎心音。

　　2.妊娠中期

　　借助手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，協(xié)助判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值;進行胎心率的監(jiān)測。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測，B型超聲檢查不僅能測得胎頭雙頂徑值，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度等。

　　(2)胎動計數(shù)：若胎動計數(shù)30次/12小時為正常，小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。

　　(2)羊膜鏡檢查：利用羊膜鏡透過完整胎膜，觀察妊娠末期或分娩期羊水顏色。正常者見透明淡青色或乳白色及胎發(fā)、漂浮胎脂片。若混有胎糞者呈黃色、黃綠色甚至深綠色。

　　(3)胎兒心電圖監(jiān)測：臨床上多采用經(jīng)腹壁的外監(jiān)護法，對母兒均無損傷，可在不同孕周多次監(jiān)測。

　　(4)電子監(jiān)測：胎兒監(jiān)護儀在臨床廣泛應(yīng)用。能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化。因有子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者間的關(guān)系。通過監(jiān)護儀描記的胎心率圖是一條波動起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。胎心率基線大體分為過速、正常、過緩3大類。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點25：羊水過多;

　　1.定義及可能病因

　　在妊娠任何時期羊水量超過2000ml稱羊水過多�？赡懿∫蛴校�

　　(1)胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最常見;

　　(2)多胎妊娠，以單卵雙胎居多;

　　(3)孕婦和胎兒的各種疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血;

　　(4)胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著;

　　(5)特發(fā)性羊水過多，其原因不明。

　　2.臨床特點

　　(1)急性羊水過多：多發(fā)生在妊娠20～24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰水腫及靜脈曲張。

　　(2)慢性羊水過多：多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠或聽不到。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度超過7cm或羊水指數(shù)法>18cm為過多。同時可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。

　　(2)神經(jīng)管缺陷胎兒的檢測：胎兒畸形易合并cm過多。最常應(yīng)用的檢測方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量測定。開放性神經(jīng)管缺損胎兒，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。

　　4.處理

　　處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法：

　　(1)癥狀嚴重孕婦無法忍受(胎齡不足37周)者應(yīng)穿刺放羊水：一次放羊水水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測下進行，防止損傷胎盤及胎兒。

　　(2)前列腺素抑制劑消炎痛治療：2.0～2.2mg/(kg•d)，用藥1～4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。

　　(3)妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。

　　(4)癥狀較輕可繼續(xù)妊娠，低鹽飲食，嚴密觀察羊水量。

　　第24題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：產(chǎn)后出血的定義、病因及分類;

　　1.定義

　　胎兒娩出后24小時陰道流血量超過500ml稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至24小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。

　　2.病因及分類

　　引起產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。

　　(1)子宮收縮乏力：影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見因素有：

　　①全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼;臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用。

　　②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過多;產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌水腫或滲血。

　�、圩訉m因素：多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒;子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除手術(shù)后，產(chǎn)次過多、過頻造成子宮肌纖維損傷);子宮肌肉發(fā)育不良或病變(子宮畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盤因素：按胎盤剝離狀況可分為以下類型。①胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全;②胎盤粘連或植入;③胎盤部分殘留。

　　(3)軟產(chǎn)道損傷：較少見，嚴重時引起產(chǎn)后出血，需手術(shù)及時修補。常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等)、巨大兒分娩、急產(chǎn);軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過強。陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當或未及時檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂傷時，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

　　(4)凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血，凝血功能障礙可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：絨毛膜癌;

　　為高度惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至全身器官(肺、肝、腦等)，轉(zhuǎn)移部位組織壞死出血引起嚴重癥狀。對化學抗癌藥物治療敏感。

　　1.病理

　　原發(fā)灶位于子宮，侵入肌壁絨癌呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，切面大量壞死出血，癌組織軟脆極易出血。鏡檢：為滋養(yǎng)細胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血，無絨毛結(jié)構(gòu)。

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)流產(chǎn)、分娩或葡萄胎排空術(shù)后陰道不規(guī)則出血。

　　(2)腹痛(子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內(nèi)出血)。

　　(3)檢查子宮長大不規(guī)則或有盆腔腫塊。

　　(4)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的癥狀及體征：肺轉(zhuǎn)移(咳血、胸痛)，陰道轉(zhuǎn)移(流血及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破損)，腦轉(zhuǎn)移(出現(xiàn)腦血管栓塞，顱內(nèi)高壓，腦疝等相應(yīng)癥狀)。

　　(5)HCG測定：葡萄胎清宮術(shù)后12周，流產(chǎn)后、自然流產(chǎn)后1月，HCG值持續(xù)升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協(xié)助確定轉(zhuǎn)移部位。

　　3.分期

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個療程，隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　絨癌死亡率已由過去無化學治療年代的90%左右降低為20%～30%，其中多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。

　　第26題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：葡萄胎的治療及隨訪;

　　1.治療

　　(1)清除宮腔內(nèi)容物：可行吸刮術(shù)，待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后改用刮匙輕柔刮宮。因子宮大而軟，手術(shù)時出血較多，易穿孔，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進行并做輸液、備血準備。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時可于一周后行第二次刮宮。刮出物送組織學檢查。

　　(2)卵巢黃素化囊腫的處理：囊腫在清除宮腔內(nèi)容物后會自行消退，一般不需處理。急性扭轉(zhuǎn)時行超聲或腹腔鏡下穿刺吸液，扭轉(zhuǎn)時間長發(fā)生壞死行患側(cè)附件切除術(shù)。

　　(3)預(yù)防性化療：對具有高危因素和隨訪困難的葡萄胎患者可給予預(yù)防性化療，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單-藥化療-療程。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療。

　　(4)子宮切除術(shù)：不作為常規(guī)處理，對于年齡大于40歲，有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。

　　2.隨訪

　　(1)HCG定量測定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。隨后3個月內(nèi)仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每個月一次持續(xù)至少半年。如第二年未懷孕，可每半年一次，共隨訪2年。

　　(2)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并作婦科檢查。選擇一定間隔作盆腔B型超聲，必要時X線胸片檢查也可重復(fù)進行。

　　葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕一年，首選避孕套，不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：子宮內(nèi)膜異位癥的概念、病理及臨床分期;

　　1.概念

　　當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時，稱子宮內(nèi)膜異位癥，雖然異位子宮內(nèi)膜可生長在遠離子宮的部位，但絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其臨近器官的腹膜面，故臨床上常稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2.病理

　　子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。

　　(1)卵巢：是子宮內(nèi)膜異位癥最多見部位，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時波及者約為50%。病變早期在卵巢表面及皮層中可見紫藍色斑點或小泡，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘稠狀陳舊血，狀似巧克力液體，故稱為卵巢巧克力囊腫，直徑多為5～6cm，但最大者直徑可達25cm。由于經(jīng)期時囊內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，囊壁出現(xiàn)小裂隙并有極少量血液滲漏，引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，手術(shù)時可流出粘稠的暗褐色陳舊血液。這樣的卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。

　　(2)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段：因處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片接觸機會最多，也是內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴重者直腸子宮陷凹內(nèi)的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹窿或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。

　　(3)宮頸：內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，在宮頸表面可見暗紅色或紫藍色小顆粒，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳目不暇接血液的小囊腔。

　　(4)輸卵管：一般直接累及者較少見，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結(jié)節(jié)。輸卵管與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。

　　若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細胞、含鐵血黃素或含元氣血黃素的巨噬細胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。

　　3.臨床分期

　　臨床分期的目提區(qū)分微型(1～5分)，輕型(6～15分)，中型(16～40分)和重型(40分以上)，也稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　　第28題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：輸卵管絕育術(shù);

　　輸卵管絕育術(shù)是用手術(shù)方法阻斷輸卵管通道，使精子和卵子不能相遇，達到永久性不孕的目的。

　　1.適應(yīng)證

　　(1)夫妻雙方已有子女不愿再生育。

　　(2)因某種疾病，如心臟病、腎病、肝病及嚴重遺傳疾病不宜生育。

　　2.禁忌證

　　(1)各種疾病急性期：如心力衰竭、嚴重高血壓、肝炎急性期等。

　　(2)身體虛弱不能耐受手術(shù)。

　　(3)急性生殖器炎癥或有感染情況存在。

　　(4)神經(jīng)官能癥對手術(shù)有顧慮或恐懼。

　　3.并發(fā)癥的防治

　　(1)感染：切口、盆腔、腹腔均可發(fā)生感染，重者可并發(fā)敗血癥性休克。多因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)原有感染灶或術(shù)中未嚴格遵守無菌操作。發(fā)生感染應(yīng)積極抗炎治療。

　　(2)出血與血腫：多因術(shù)中止血不徹底，可發(fā)生腹壁血腫或輸卵管系膜血腫，亦有因結(jié)扎線松弛、滑脫引起腹腔內(nèi)出血。術(shù)中應(yīng)仔細結(jié)扎，關(guān)腹前認真檢查，術(shù)后注意觀察并及時處理。

　　(3)臟器損傷及腸粘連：多因手術(shù)不熟練，損傷膀胱或腸管。發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)立即修補。有時因反復(fù)多次尋找輸卵管，損傷腸管漿膜或大網(wǎng)膜，導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生粘連，要求手術(shù)熟練，避免腸粘連發(fā)生。

　　(4)月經(jīng)異常：術(shù)中傷及卵巢血管，使卵巢供血不足引起閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)。手術(shù)時應(yīng)注意勿損傷血管，月經(jīng)異常者應(yīng)進行治療。

　　(5)絕育失敗與輸卵管妊娠：各種原因使輸卵管保持部分通暢或重新形成管道，均可發(fā)生再孕(宮內(nèi)孕或?qū)m外孕)。應(yīng)嚴格遵照操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生。

　　第29題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點2：結(jié)核病的發(fā)病特點;

　　小兒初次接觸結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，有賴于細菌的毒力、數(shù)量及機體的免疫力。機體在同結(jié)核菌做斗爭的過程中，產(chǎn)生了對結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫，結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫。

　　(1)結(jié)核病的免疫：小兒初次與結(jié)核菌接觸后，通過細胞免疫應(yīng)答使T淋巴細胞致敏，若再次接觸結(jié)核菌，即釋放一系列淋巴因子，激活巨噬細胞。激活了的巨噬細胞，具有細胞免疫能力，能吞噬和殺滅大部分細菌。同時，巨噬細胞在局部分裂形成上皮樣細胞和結(jié)核結(jié)節(jié)，使病灶局限。

　　(2)結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：機體受結(jié)構(gòu)菌感染后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。隨著變態(tài)反應(yīng)的出現(xiàn)，機體對結(jié)核菌的反應(yīng)也有所改變，即肺部原發(fā)病灶出現(xiàn)滲出性炎癥并使病灶局限;變態(tài)反應(yīng)強烈時，病灶周圍發(fā)生大片炎性反應(yīng)，甚至干酪壞死，且有中毒癥狀，其他如皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎也常見于小兒原發(fā)感染。

　　(3)結(jié)核病的免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系：結(jié)核病的免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)在一定條件下，與免疫是平行一致的。就對巨噬細胞的浸潤和激活這個主要方面來說能提高對結(jié)核菌的吞噬殺傷能力，對免疫是有利的;當變態(tài)反應(yīng)過強時，可加劇炎性反應(yīng)，甚至干酪壞死，造成組織嚴重操作或結(jié)核菌播散。因此，過強的變態(tài)反應(yīng)對機體是有害的。所以，結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫的影響具有雙重作用。

　　第30題

　　試題答案：C

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點32：奔馬律;

　　由出現(xiàn)在S2之后的病S3或S4，與原有的S1.S2組成的節(jié)律，在心率快時(>100次/min)，極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。按出現(xiàn)時間的早晚，奔馬律可分為3種：

　　1.舒張早期奔馬律

　　為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。因為它實際上是由病理性S3與S1，S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。舒張早期奔馬律按其來源分為左室奔馬律和右室奔馬律，兩者在聽診部位和臨床意義方面略有不同，以左室奔馬律常見，臨床意義較重要，右室奔馬律較少見。除了特別指明外，一般所言之舒張早期奔馬律通常是指左室奔馬律。

　　(1)常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、擴張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及向右分流量比較大的先天性心臟病(如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)。

　　(2)產(chǎn)生機制：一般認為是由于舒張期心室負荷過重，心肌無力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。這一機制與生理性第三心音產(chǎn)生機制相似，且發(fā)生時間、聲音性質(zhì)也大致相同，但兩者又有重大區(qū)別：

　　①舒張早期奔馬律出現(xiàn)在有嚴重器性質(zhì)心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見;

　　②舒張早期奔馬律出現(xiàn)于心率較快，常在100次/min以上時，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次/min時;

　�、凼鎻堅缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3坐位或立位時消失;

　�、苌鞸3距S2較近，聲音較低。舒張早期奔馬律的額外心音距S2較遠，三個心音間隔大致相等，聲音較響。

　　(3)聽診特點：①音調(diào)較低;②強度較弱;③出現(xiàn)在舒張期即S2后;④聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣;⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱;右室奔馬律吸氣時明顯，呼氣時減弱。

　　(4)臨床意義：舒張早期奔馬律反映左室收縮功能嚴重低下，左室舒張期容量負荷過重，血流動力學表現(xiàn)為左室射血分數(shù)顯著下降，左室充盈壓、左房壓和肺小動脈嵌壓明顯升高，經(jīng)過正確治療，隨著功能好轉(zhuǎn)，這種奔馬律可以消失。

　　2.舒張奔馬律

　　由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律。由于它實際上是其病理性S4與S1.S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

　　(1)病因：多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等;也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降的疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)產(chǎn)生機制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。極少數(shù)也可來自右房，機制與此相同。

　　(3)聽診特點：①音調(diào)較低;②強調(diào)較弱;③距S2較遠，距S1近;④聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3.4肋間;⑤呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強)。

　　(4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。

　　3.重疊奔馬律

　　當同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈四個音響，宛如火車頭奔弛時輪機發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭” 奔馬律。當心率增至相當快(>120次/min)時，是舒張早期奔馬律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當心率減慢時，又恢復(fù)為四音律，常見于左或右心衰竭伴心動過速時，也可見于風濕熱伴有P-R間期延長和心動過速的病人。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：胸腔積液的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷步驟

　　(1)確定有無胸液。

　　(2)確定胸液的性質(zhì)。

　　(3)根據(jù)胸液的性質(zhì)分析原因。

　　2.鑒別診斷

　　(1)結(jié)核性胸膜炎：多見于中青年，部分病人既往有結(jié)核病史。起病多較緩，有中低度發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀;少數(shù)起病較急，有高熱。初期由于胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時加重，聽診有胸膜摩擦音。隨滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側(cè)臥位，此時體檢有胸腔積液體征。X線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無。行B超檢查定位穿刺抽液檢查，胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗蛋白含量與LDH增高，符合滲出液;于20%病例找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見于干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)素試驗呈陽性或強陽性。

　　(2)化膿性胸膜炎：常繼發(fā)于化膿性肺炎、創(chuàng)傷感染敗血癥或鄰近臟器化膿性病變潰破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厭氧菌等多見。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴重者可伴胸壁腫痛。X線檢查可見胸腔積液或液氣胸，肺內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)炎性病變;CT檢查顯示更清楚。胸穿抽出出膿液即可確定，若有臭味示有厭氧菌感染，為判斷病原菌除涂片染色檢菌外，應(yīng)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)與藥敏試驗，便于選擇有效抗生素治療。

　　(3)惡性胸腔積液：多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等。肺癌并胸腔積液已屬晚期，腺癌尤易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，即使癌灶很小。病人年齡多在中年以上，起病隱襲、胸液進行性增加，多無發(fā)熱等毒性癥狀。體檢常有貧血、淺表淋巴結(jié)腫大與杵狀指。影像學尤其CT檢查，除可顯示胸液，且有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。胸穿抽液常為血性，亦可呈滲出性、漏出性與乳糜性�；炐匾篖DH顯著升高，而ADA與LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明顯升高。60%可找到腫瘤細胞，胸膜間皮瘤可見間皮細胞增多，且呈異型性，胸膜活檢和纖支鏡檢有助于診斷。

　　(4)胸腔積液性質(zhì)與有關(guān)病因

　　中性粒細胞增多：化膿性感染、膈下膿腫、早期結(jié)核、肺梗死、胰腺炎。

　　嗜酸性粒細胞增多：寄生蟲感染、肺梗死后、部分真菌感染、病毒感染、反應(yīng)性胸膜炎。

　　淋巴細胞增多：惡性病變、結(jié)核、真菌、消散中肺炎。

　　間皮細胞增多：惡性胸膜間皮瘤。

　　血性：損傷、腫瘤、出血性疾病、肺梗死、結(jié)核、病毒感染。

　　乳糜樣：胸導(dǎo)管損傷、腫瘤、結(jié)核。

　　葡萄糖減少：類風濕關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性胸膜炎。

　　淀粉酶增高：急性胰腺炎、惡性腫瘤、食管破裂。

　　腺苷脫氨酶增高：結(jié)核性、化膿性、肺吸蟲病。

　　癌胚抗原增高：惡性病變。

　　膽固醇增多(>226mmol/L)：慢性感染、長期積液。

　　第33題

　　試題答案：D

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點17：溶血性貧血的臨床表現(xiàn)及診斷步驟;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　急性溶血性貧血時，短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血，起病急驟，可出現(xiàn)嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿和黃疸，嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

　　慢性溶血性貧血以血管外溶血多見，可表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大。長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。

　　2.診斷步驟

　　臨床上有急性或慢性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有貧血、紅細胞破壞增多、骨髓代償性增生及紅細胞缺陷或壽命縮短的證據(jù)，即可確診。診斷步驟如下：

　　(1)詳細詢問病史：如是否有肯定的物理、機械、化學、感染和輸血因素。紅細胞外部因素所致的溶血性貧血較易明確，如若有家族貧血史，則提示遺傳性貧血。

　　(2)認真進行體格檢查：注意是否有皮膚粘膜蒼白、黃染，肝、脾腫大，是否有其他系統(tǒng)的特殊體征。

　　(3)詳細的實驗室檢查：血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血涂片、溶血的相關(guān)實驗室檢查、(Coombs試驗、酸溶血試驗、紅細胞脆性試驗等)、骨髓象檢查。

　　第35題

　　試題答案：D

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