第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：小兒腹瀉病的治療;

　　小兒腹瀉的病的治療原則為：調(diào)整飲食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　1.急性腹瀉的治療

　　(1)飲食療法

　　腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而營(yíng)養(yǎng)需要量增加(腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等)，如限制飲食過(guò)嚴(yán)或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足重量需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間，但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或衡釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過(guò)渡到正常飲食。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。

　　①口服補(bǔ)液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服液(WHO ORS)可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100mg/kg，于8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

　�、陟o脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。

　　1)第一天補(bǔ)液

　　總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg，重度脫水約為150～180ml/kg，對(duì)少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，心、肺、腎功能不全者等病兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計(jì)算;

　　溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲脫水處理;

　　輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容;累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg;脫水糾正后，補(bǔ)充生理和異常的損失量時(shí)速度宜減慢，于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液;

　　糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正;對(duì)重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另加堿性液(如碳酸氫鈉)糾正;

　　糾正低鉀、低鈣、低鎂：見(jiàn)尿后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，按每日3～4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服;中、重度脫水可予靜滴。氯化鉀靜滴濃度不得超過(guò)0.3(40mmol/L)。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天，嚴(yán)重缺鉀教師應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng);出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10%的葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。

　　2)第2天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要是補(bǔ)充生理的和異常的繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)充。異常繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。將兩部分加在一起于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。

　　(3)藥物治療

　�、倏刂聘腥荆�

　　1)水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)新生兒、幼嬰、衰弱患兒(免疫功能低下)和重癥患兒亦可酌情選用抗生素治療。

　　2)粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬(wàn)古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。

　�、谖⑸鷳B(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。

　�、勰c粘膜保護(hù)劑：有吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能;與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

　　2.遷延性和慢性腹瀉治療

　　因遷延性、慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。

　　(1)積極尋找引起病程遷延的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)。

　　(2)預(yù)防和治療脫水、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　　(3)營(yíng)養(yǎng)治療

　　此類病兒多有營(yíng)養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)(進(jìn)食)是必要的治療措施，禁食對(duì)機(jī)體有害。

　　(4)藥物治療

　�、倏咕幬飸�(yīng)慎用，僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物第三試驗(yàn)選用。

　　②補(bǔ)充微量元素和維生素 如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B1、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復(fù)。

　�、蹜�(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。

　　(5)中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合推拿、捏脊、針灸和磁療等。

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　1.血象

　　血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積(MCV)小于80fl，平均紅細(xì)胞血蛋白量(MCH)小于26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)小于0.31。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少。白細(xì)胞、血小板一般無(wú)特殊改變。

　　2.骨髓象

　　幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系一般無(wú)明顯異常。

　　3.鐵代謝的檢查

　　(1)血清鐵蛋白(SF)：SF值可較靈敏地反應(yīng)體內(nèi)貯鐵情況。其放射免疫法測(cè)定值低于12 μg/L提示缺鐵。

　　(2)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)：紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵時(shí)原卟啉不能完全與鐵結(jié)合成血紅素，血紅素減少又反饋性地使原卟啉合成增多，因此未被利用的原卟啉在紅細(xì)胞內(nèi)堆積，使FEP值增高。

　　(3)血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：缺鐵性貧血時(shí)SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9.0～10.7μmol/L(50～60μg/dl)有意義。TIBC大于62.7mol/L(350μg/dl)及TS小于15%意義。

　　(4)骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)亦可減少(小于15%)，是反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。

　　第70題

　　試題答案：A

　　第71題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)25：影響組織液生成的因素;

　　在正常情況下，組織液不斷生成，又不斷被重吸收，保持著動(dòng)態(tài)平衡，故血量和組織液量能維持相對(duì)穩(wěn)定。如果這種動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，使組織液生成過(guò)多或重吸收減少，均可造成組織間隙中有過(guò)多的液體儲(chǔ)留，形成組織水腫。凡是能影響有效濾過(guò)壓和毛細(xì)血管通透性的因素，都可影響組織液的生成和回流。

　　1.毛細(xì)血管血壓

　　毛細(xì)血管血壓升高時(shí)，組織液生成增多。例如，微動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)的血量增多，毛細(xì)血管血壓升高，組織液生成增多，在炎癥局部就可出現(xiàn)這種情況而產(chǎn)生局部水腫。右心衰竭時(shí)，靜脈回流受阻，毛細(xì)血管血壓升高，引起組織水腫。

　　2.血漿膠體滲透壓

　　血漿膠體滲透壓降低可使有效濾過(guò)壓升高，組織液生成增多而引起組織水腫。例如，某些腎臟疾病時(shí)，由于大量血漿蛋白隨尿排出體外或蛋白質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)不良以及肝臟疾病導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，均可使血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，有效濾過(guò)壓增加，使組織液生成增多，出現(xiàn)水腫。

　　3.淋巴液回流

　　由于一部分組織液經(jīng)淋巴管回流入血，如果回流受阻，在受阻部位以前的組織間隙中，則有組織液潴留而引起水腫，在絲蟲(chóng)病或腫瘤壓迫時(shí)可出現(xiàn)這種情況。

　　4.毛細(xì)血管通透性

　　正常毛細(xì)血管壁不能濾過(guò)血漿蛋白，而在通透性增高時(shí)則可濾出。在燒傷、過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，由于局部組胺等物質(zhì)大量釋放，血管壁通透性增高，致使部分血漿蛋白濾出血管，使組織液膠體滲透壓升高，有效濾過(guò)壓升高，組織液生成增多，回流減少，引起水腫。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：化生的概念及類型;

　　1.概念

　　一種分化成熟的細(xì)胞因受刺激因素的作用轉(zhuǎn)化為另一種分化成熟細(xì)胞的過(guò)程稱化生。

　　2.類型

　　(1)鱗狀上皮化生：支氣管柱狀上皮因慢性炎癥化生為鱗狀上皮;慢性宮頸炎時(shí)，子宮頸柱狀上皮化生為鱗狀上皮。

　　(2)腸上皮化生：慢性萎縮性胃炎時(shí)，胃的粘膜上皮化生為小腸型或大腸型的粘膜上皮。

　　(3)結(jié)締組織和支持組織化生：一種間葉組織化生為另一種間葉組織，如結(jié)締組織可化生為骨、軟骨等組織。

　　☆☆☆考點(diǎn)11：凋亡的概念;

　　凋亡是指活體內(nèi)單個(gè)細(xì)胞或小團(tuán)細(xì)胞的死亡，其死亡細(xì)胞的細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜不破裂，不引起死亡細(xì)胞的自溶，也不引起急性炎癥反應(yīng)。凋亡的發(fā)生與基因調(diào)節(jié)有關(guān)，故又稱之為程序性細(xì)胞死亡。

　　凋亡與胚胎發(fā)生、發(fā)展、個(gè)體形成、器官的細(xì)胞平衡穩(wěn)定等有密切的關(guān)系，而且在人類腫瘤發(fā)生、自身免疫性疾病、病毒性疾病等的發(fā)生上具有重要意義。

　　第73題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及臨床應(yīng)用;

　　1.兩藥的抗菌作用及抗菌譜相同，后者抗菌作用更強(qiáng)、二者對(duì)金葡菌(包括耐青霉素金葡菌)、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌和大多數(shù)厭氧菌都有較好的抗菌作用。對(duì)革蘭陰性菌大多無(wú)效。

　　2.臨床應(yīng)用

　　主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及關(guān)節(jié)感染。用于治療厭氧菌也有較好療效。口服吸收好、毒性較小，故臨床較為常用。

　　第74題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　麻疹病毒感染最嚴(yán)重的問(wèn)題是能垂直傳播，若孕婦妊娠早期感染風(fēng)疹病毒，病毒可通過(guò)胎盤感染胎兒，引起流產(chǎn)、死胎或致使胎兒先天畸形(先天性風(fēng)疹綜合征)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：EB病毒;

　　EB病毒(EBV)是一種嗜B細(xì)胞的人皰疹病毒，在B細(xì)胞中可引起兩種形式的感染，增殖感染和非增殖感染(潛伏感染和惡性轉(zhuǎn)化)。EBV不能用常規(guī)的皰疹病毒培養(yǎng)方法培養(yǎng)，一般用人臍血淋巴細(xì)胞或用含EBV基因組的類淋巴母細(xì)胞培養(yǎng)EBV。

　　EBV在人群中感染非常普遍。我國(guó)3～5歲兒童的EBV抗體陽(yáng)性率達(dá)90%以上。幼兒受染后多數(shù)無(wú)明顯癥狀，青春期發(fā)生原發(fā)感染，約50%出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥。病毒主要通過(guò)唾液傳播，病毒可從口咽部排出達(dá)數(shù)周至數(shù)月。原發(fā)感染后，機(jī)體產(chǎn)生特異性中和抗體和細(xì)胞免疫，雖能防止外源性再感染。但不能完全清除潛伏在細(xì)胞中的EBV。在體內(nèi)潛伏的病毒與宿主保持相對(duì)平衡狀態(tài)。少量的EBV在口咽部繼續(xù)發(fā)生低滴度的增殖性感染。這種持續(xù)感染的狀態(tài)可保持終身。與EBV感染有關(guān)的疾病主要有三種：傳染性單核細(xì)胞增多癥;非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌。

　　☆☆☆考點(diǎn)2：副粘病毒;

　　副粘病毒主要包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。副粘病毒的核酸不分節(jié)段，抗原性較穩(wěn)定。

　　1.麻疹病毒的致病性免疫性和防治原則

　　麻疹病毒是麻疹的病原體。麻疹是兒童時(shí)期最為常見(jiàn)的急性出疹性傳染病，在易感人群中，其發(fā)病率幾乎達(dá)100%，常因并發(fā)癥的發(fā)生以致死亡。急性期患者為傳染源，通過(guò)飛沫或鼻腔分泌物污染玩具或用具感染易感人群。此外，麻疹病毒還可引起亞急性硬化性全腦炎(SSPE)。

　　麻疹病毒只有一個(gè)血清型。麻疹自然感染一般可獲得牢固免疫力。

　　雞胚細(xì)胞麻疹病毒減毒活疫苗是當(dāng)前最有效疫苗之一。免疫力維持10～15年。對(duì)接觸麻疹的易感者，可緊急用丙種球蛋白進(jìn)行人工被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀。

　　2.腮腺炎病毒的致病性

　　腮腺炎病毒是流行性腮腺炎的病原體，只有一個(gè)血清型。

　　病毒通過(guò)飛沫或唾液污染食具或玩具傳播。學(xué)齡兒童為易感者。潛伏期2～3周，引起一側(cè)或雙側(cè)腮腫大，若無(wú)合并感染，病程1～2周自愈。青春期感染者可引起睪丸炎卵巢炎等并發(fā)癥。

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：補(bǔ)體系統(tǒng)替代(旁路)途徑的激活;

　　以細(xì)菌脂多糖、肽聚糖、酵母多糖和凝聚的IgA、IgE等主要激活物，在B因子、D因子和P因子參與下，直接由C3b與激活物結(jié)合后啟動(dòng)的補(bǔ)體激活途徑替代激活物。替代途徑激活過(guò)程如下：

　　1.C3有限裂解和C3轉(zhuǎn)化酶(C3bBb)形成

　　生理?xiàng)l件下，血漿的體液中存在的蛋白水解酶(如絲氨酸、組氨酸蛋白水解酶)可微弱裂解C3產(chǎn)生少量C3a和C3b片段。新生的C3b片段通過(guò)其N端非穩(wěn)定結(jié)合部位能與鄰近的細(xì)胞、細(xì)菌或免疫復(fù)合物非特異性結(jié)合。若C3b與非激活物，如自身組織細(xì)胞結(jié)合或游離于液相中，則有助于它們對(duì)膜表面調(diào)節(jié)蛋白(如：膜輔助因子蛋白)或體液中H因子結(jié)合。此種結(jié)合狀態(tài)的C3b 極不穩(wěn)定，可被體液中的Ⅰ因子迅速滅活。若C3b與替代途徑激活物如細(xì)菌脂多糖結(jié)合，則有助于體液中B因子對(duì)它的結(jié)合，在Mg2+存在條件下，二者形成C3bB復(fù)合物，此時(shí)體液中存在的D因子(D<=>D)可將C3bB復(fù)合物中的B因子裂解為Ba和Bb兩個(gè)片段。小分子Ba片段游離于液相中，大分子Bb片段保留在激活物表面，與C3b結(jié)合形成C3bBb復(fù)合物，此即替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶。C3bBb不夠穩(wěn)定，與P因子結(jié)合形成C3bBbP復(fù)合物后，成為穩(wěn)定的C3轉(zhuǎn)化酶。

　　2.C5轉(zhuǎn)化酶(C3bnBb)和膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)的形成

　　C3轉(zhuǎn)化酶裂解底物C3產(chǎn)生的C3b，可進(jìn)一步與激活物表面的C3bBb結(jié)合形成C3bnBb復(fù)合物，此即替代途徑C5轉(zhuǎn)化酶。C3bnBb不夠穩(wěn)定，與P因子結(jié)合形成C3bBbP復(fù)合物后，成為穩(wěn)定態(tài)C5轉(zhuǎn)化酶。此種C5轉(zhuǎn)化酶與經(jīng)典途徑C5轉(zhuǎn)化酶(C4b2b3b)一樣，能使C5裂解為C5a和C5b。此后，兩條激活途徑匯合，以同樣的作用方式形成膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)，最終導(dǎo)致細(xì)胞溶解破壞。

　　第76題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：巨噬細(xì)胞;

　　巨噬細(xì)胞(Mφ)來(lái)自血液中單核細(xì)胞，內(nèi)含溶酶體，具有粘附能力和強(qiáng)大的吞噬功能。Mφ表面具有MHCⅠ類和Ⅱ類分子、IgG Fc受體(FcγRI)、C3b受體和多種細(xì)胞因子受體。Mφ的主要生物學(xué)功能有：

　　1.IgG抗體或C3b介導(dǎo)的免疫調(diào)理作用。

　　2.在IgG抗體介導(dǎo)下，發(fā)揮ADCC效應(yīng)殺傷靶細(xì)胞。

　　3.加工處理和提呈抗原，激發(fā)免疫應(yīng)答。

　　4.分泌細(xì)胞因子(如IL-1、IL-12、IFN-γ和TNF-α等)和某些補(bǔ)體系統(tǒng)成分(如C1、C2、C4、C5和B因子等)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：T淋巴細(xì)胞;

　　T淋巴細(xì)胞是胚肝或骨髓始祖T細(xì)胞在胸腺內(nèi)微環(huán)境作用下發(fā)育分化成熟的淋巴細(xì)胞，簡(jiǎn)稱T細(xì)胞。

　　1.T淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志

　　表面標(biāo)志包括表面抗原和表面受體。表面抗原是指用特異性抗體檢測(cè)的表面物質(zhì);表面受體是指細(xì)胞表面能與相應(yīng)配體結(jié)合的結(jié)構(gòu)，有些表面受體可用特異性抗體鑒定，所以也屬表現(xiàn)抗原。

　　T細(xì)胞表面標(biāo)志

　　(1)T細(xì)胞分化抗原(CD分子)如CD2/E受體(又稱淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-2，LFA-2)CD3、CD4、CD8、CD28。

　　(2)有絲分裂原受體如PHA受體、ConA受體和PWM受體。它們被相應(yīng)有絲分裂原結(jié)合后，能非特異地激活多克隆淋巴細(xì)胞。

　　(3)細(xì)胞因子受體如IL-2、IL-4、IL-10、IL-12受體等。

　　2.TCR-CD3復(fù)合特的組成及結(jié)構(gòu)

　　TCR是T細(xì)胞特有的表面標(biāo)志，由異二聚體α、β或者γ、δ鏈組成。每條肽鏈均含有V區(qū)和C區(qū)，V區(qū)是與抗原特異性結(jié)合的部位。C區(qū)是受體的構(gòu)架部分。TCR只能識(shí)別抗原肽-MHC分子復(fù)合物。

　　CD3分子是T細(xì)胞的重要標(biāo)志，由γ、δ、ε、ζ和η五種多肽鏈組成，它們的胞漿區(qū)均含有ITAM，具有傳導(dǎo)TCR信號(hào)的功能，使T細(xì)胞活化。

　　CD3分子與TCR以非共價(jià)鍵結(jié)合形成TCR-CD3復(fù)合物，其主要功能是把TCR與抗原結(jié)合后產(chǎn)生的活化信號(hào)傳遞到細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化。

　　3.T淋巴細(xì)胞亞群及功能

　　因TCR構(gòu)成的分子不同把T細(xì)胞分為α、βT細(xì)胞(約95%)和γ、δT細(xì)胞(約1%～5%)。α、βT細(xì)胞又分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，它們都表達(dá)α、βTCR。

　　(1)Th細(xì)胞：釋放細(xì)胞因子，輔助免疫應(yīng)答(CD4+Th2)。

　　(2)TC細(xì)胞：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，能特異性直接殺傷靶細(xì)胞(CD8+TC)。

　　(3)TS細(xì)胞：具有免疫抑制功能(抑制CD4+Th和CD8+TC)。

　　(4)TD細(xì)胞：釋放細(xì)胞因子，介導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)(CD4+Th1)。

　　(5)Tm細(xì)胞：具記憶作用，是長(zhǎng)命細(xì)胞、參與再次應(yīng)答。

　　4.Th細(xì)胞的亞群及其功能

　　根據(jù)CD4+Th細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子和功能的不同可將Th細(xì)胞分為Th1細(xì)胞亞群。Th2細(xì)胞亞群活化CD4+ 的T細(xì)胞通過(guò)表面IL-12等細(xì)胞因子受體，接受以IL-12為主的細(xì)胞因子的作用后，可增生分化為Th1細(xì)胞。該種T細(xì)胞可通過(guò)釋放IL-2、IFN-γ和TNF-β等細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)或遲發(fā)型超敏反應(yīng)，因此又稱炎性T細(xì)胞�；罨疌D4+T細(xì)胞通過(guò)表面IL-4等細(xì)胞因子受體，接受以IL-4為主的細(xì)胞因子的作用的，可增殖分化為Th2細(xì)胞。該種T細(xì)胞可通過(guò)釋放IL-4、5、6、10等細(xì)胞因子誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生抗體，發(fā)揮體液免疫效應(yīng)或引起速發(fā)型超敏反應(yīng)。

　　第77題

　　試題答案：D

　　第78題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：葡萄球菌肺炎的概念及臨床表現(xiàn);

　　1.概念

　　葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌(金葡萄)或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化膿性炎癥，常發(fā)生于免疫防御功能受損者，葡萄球菌可隨鼻咽部帶菌分泌物吸入肺，或由身體其他部位感染灶經(jīng)血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺葉或肺段性浸潤(rùn)，或呈廣泛的融合性支氣管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于菌血癥或敗血癥，病變以多發(fā)性、周圍性肺浸潤(rùn)為特征。若細(xì)支氣管阻塞，可出現(xiàn)肺氣囊腫。葡萄球菌肺炎常引起肺組織壞死而形成多發(fā)性肺膿腫，膿腫穿破胸膜可產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：發(fā)病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史，年老體弱及慢性病患者住院期間易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性葡萄球菌肺炎。起病大多急驟，病情發(fā)展迅速�；颊吆畱�(zhàn)、高熱，體溫常高達(dá)39℃～40℃呼吸急促，脈搏增快。重癥患者神志不清，或出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳大量黃色粘稠膿痰或膿血痰，或呈粉紅色乳狀痰，可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。

　　(2)肺部體征：常有兩肺散在性溫啰音，病變?nèi)诤蟿t呈肺實(shí)變體征。出現(xiàn)膿胸時(shí)有胸腔積液體征。

　　第79題

　　試題答案：A

　　第80題

　　試題答案：A

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：B

　　第83題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：傷寒的病原學(xué)、流行病學(xué)及病理解剖特點(diǎn);

　　傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長(zhǎng)程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血，腸穿孔。

　　1.病原學(xué)

　　引起傷寒的是傷寒沙門菌，屬于沙門菌屬的D群，不形成芽孢，無(wú)莢膜;革蘭陰性桿菌。傷寒沙門菌具有菌體“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，在機(jī)體感染后誘生相應(yīng)抗體。以凝聚反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O”抗原和“H”抗原即為肥達(dá)試驗(yàn)，有助于傷寒的輔助診斷。

　　2.流行病學(xué)

　　(1)傳染源：病人和帶菌者是傳染源。病人從潛伏期起即可從糞便中排菌中排菌，起病后2～4周排菌量最多，傳染性最大。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學(xué)價(jià)值。

　　(2)傳播途徑：病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。

　　(3)人群易感性：人群普遍易感，病后獲得持久免疫力。本病終年可見(jiàn)，但以夏秋季最多。一般以兒童及青壯年居多。

　　3.病理解剖特點(diǎn)

　　傷寒的病例解剖特征是全身單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡最具特征。病程第1周，淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起。鏡下可見(jiàn)淋巴組織內(nèi)有大量的巨噬細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)常出現(xiàn)被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和傷寒桿菌。第2周腫大淋巴結(jié)發(fā)生壞死，第3周壞死組織脫落，形成潰瘍。若波及病灶血管，可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞有強(qiáng)大吞噬能力，可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱為“傷寒小結(jié)”。少數(shù)患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續(xù)繁殖而成為慢性帶菌者。心臟、腎等臟器也有輕重不一的中毒性病變。

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：思維內(nèi)容障礙;

　　主要表現(xiàn)為妄想。妄想是指一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念。發(fā)生在意識(shí)清晰的情況下，是病態(tài)推理和判斷的結(jié)果。

　　1.特點(diǎn)

　　(1)所產(chǎn)生的信念無(wú)事實(shí)根據(jù)，但病人堅(jiān)信不移，不能以親身經(jīng)歷所糾正，亦不能為事實(shí)所說(shuō)服。

　　(2)妄想內(nèi)容與切身利益、個(gè)人需要和安全密切相關(guān)。

　　(3)妄想具有個(gè)人特征，不同于集體所共有的信念。

　　(4)妄想內(nèi)容受個(gè)人經(jīng)歷和時(shí)代背景的影響。

　　2.分類

　　(1)妄想按起源及其他心理活動(dòng)的關(guān)系可分為原發(fā)性妄想與繼發(fā)性妄想。

　　原發(fā)性妄想常突然發(fā)生，內(nèi)容與當(dāng)時(shí)處境和思路缺乏聯(lián)系，常見(jiàn)于精神分裂癥等。

　　繼發(fā)性妄想是在幻覺(jué)、情緒低落或高漲、恐懼等其他病理體驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的妄想，可見(jiàn)于多種精神疾病。

　　(2)從妄想的結(jié)構(gòu)上可分為系統(tǒng)性妄想與非系統(tǒng)性妄想兩類。

　　系統(tǒng)性妄想的內(nèi)容連貫，結(jié)構(gòu)緊密，常圍繞著一個(gè)核心內(nèi)容逐漸發(fā)展，不斷增添新的內(nèi)容，使妄想內(nèi)容復(fù)雜與泛化，形成一個(gè)比較固定的妄想系統(tǒng)，多見(jiàn)于偏執(zhí)性精神障礙。

　　非系統(tǒng)性妄想為一些片斷、零散、內(nèi)容不連貫、不固定的病理信念，見(jiàn)于精神分裂癥。

　　3.臨床上常見(jiàn)的妄想

　　(1)被害妄想：是最常見(jiàn)的一種妄想�；颊邎�(jiān)信自己或(和)親人受到污蔑、誹謗、打擊、陷害或毒害、監(jiān)視或跟蹤，可伴有幻聽(tīng)，在妄想影響下可出現(xiàn)拒食、拒藥、逃走、控告、自傷或傷人，毀物等行為。見(jiàn)于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙及其他精神病。

　　(2)關(guān)系妄想：又稱牽連觀念或援引觀念。患者把環(huán)境中實(shí)際上與自己不相關(guān)的一些現(xiàn)象都認(rèn)為與自身有關(guān)，常與被害妄想同時(shí)存在。如患者堅(jiān)信周圍人的言行、廣播或報(bào)上文章都是針對(duì)或影射、暗示自己的。

　　(3)物理影響妄想：又稱被控制妄想，患者堅(jiān)信自己的思想、情感、行為都受到外界某種力量或某種儀器、電波、射線等的控制、干擾或操縱，不受自己意志的支配，或認(rèn)為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生種種不舒服的感覺(jué)。

　　(4)夸大妄想：患者堅(jiān)信自己具有非凡的才智、地位和權(quán)力;自己是科學(xué)家，已有許多發(fā)明創(chuàng)造;自己是偉大人物或名人后裔，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人、世界的統(tǒng)治者等。常見(jiàn)于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥及腦器質(zhì)性精神障礙。

　　(5)罪惡妄想：患者毫無(wú)根據(jù)地認(rèn)為自己犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤或罪行，或?qū)⑦^(guò)去微不足道的瑣事夸大為重大錯(cuò)誤，應(yīng)受到懲罰。常伴有自卑、自責(zé)、絕望及拒食、自傷或自殺等行為。見(jiàn)于抑郁癥、精神分裂癥等。

　　(6)鐘情妄想：患者堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛(ài)情，即使遭到對(duì)方嚴(yán)詞拒絕也毫不置疑，而認(rèn)為是考驗(yàn)自己對(duì)愛(ài)情的忠誠(chéng)，仍糾纏不休。常見(jiàn)于年輕患者，女性居多，有時(shí)伴有相應(yīng)的性幻覺(jué)。

　　(7)嫉妒妄想：堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有新歡或外遇，并對(duì)配偶的行為加以監(jiān)視或跟蹤，有時(shí)出現(xiàn)報(bào)復(fù)行為。常見(jiàn)于慢性酒精中毒伴有性功能減退的男性患者，也見(jiàn)于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。

　　(8)疑病妄想：毫無(wú)根據(jù)地堅(jiān)信自己患有嚴(yán)重疾病，雖經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查否定，仍不能糾正的一種病理信念。嚴(yán)重者聲稱“自己的內(nèi)臟爛了”或“自己身體的一部分不存在了，只剩下一個(gè)軀殼”等時(shí)稱虛無(wú)妄想或稱Cotara綜合征。見(jiàn)于更年期和老年期患者，內(nèi)容荒謬者見(jiàn)于精神分裂癥。

　　(9)非血統(tǒng)妄想：患者堅(jiān)信父母不是自己的親生父母。多見(jiàn)于精神分裂癥。

　　(10)思維被洞悉：或稱內(nèi)心被揭露感。病人認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)言語(yǔ)文字表達(dá)而被周圍人所洞悉。該癥狀常常與關(guān)系妄想或其他妄想以及幻覺(jué)(幻聽(tīng))等同時(shí)存在。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)16：精神運(yùn)動(dòng)及其障礙;

　　單個(gè)較簡(jiǎn)單的隨意運(yùn)動(dòng)稱動(dòng)作。一系列有聯(lián)系的動(dòng)作稱行為。有意識(shí)的動(dòng)作與行為稱精神運(yùn)動(dòng)。精神運(yùn)動(dòng)障礙見(jiàn)于多種精神疾病。

　　1.精神運(yùn)動(dòng)性興奮：指整個(gè)精神活動(dòng)增強(qiáng)，可分為協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩類。

　　(1)協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：指與患者當(dāng)時(shí)的思維、情感狀態(tài)協(xié)調(diào)一致的精神運(yùn)動(dòng)陸興奮，并和所處環(huán)境關(guān)系密切，動(dòng)作和行為都有一定的目的和意義，易被人理解，即患者的整個(gè)精神活動(dòng)是協(xié)調(diào)一致的。如輕躁狂癥的興奮遍及精神活動(dòng)的各方面，以情感高漲最為突出，并影響和支配其他方面的活動(dòng)，伴有自我感覺(jué)良好、自我評(píng)比過(guò)高、思維奔逸、夸大妄想、意志增強(qiáng)等，其知、情、意各個(gè)過(guò)程間相互協(xié)調(diào)，并與內(nèi)心體驗(yàn)及周圍環(huán)境一致，易引起別人的共鳴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：患者的整個(gè)精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，動(dòng)作和行為的增多同當(dāng)時(shí)的思維、情感狀態(tài)不一致，缺乏目的和意義，單調(diào)而雜亂，令人費(fèi)解。如精神分裂癥的緊張性興奮，無(wú)誘因突然發(fā)生的沖動(dòng)、攻擊或破壞行為。也見(jiàn)于譫妄狀態(tài)、伴有智力障礙和人格改變的器質(zhì)性精神障礙。

　　2.精神運(yùn)動(dòng)性抑制：是整個(gè)精神活動(dòng)水平減低。動(dòng)作、行為與言語(yǔ)同時(shí)減少，缺乏主動(dòng)性，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。

　　(1)木僵：表現(xiàn)為在意識(shí)清楚的情況下，出現(xiàn)精神活動(dòng)的全面抑制，患者不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增高，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。木僵可分為緊張性木僵，常見(jiàn)于精神分裂癥;抑郁性木僵，常見(jiàn)于嚴(yán)重的抑郁癥;反應(yīng)性木僵，常見(jiàn)于反應(yīng)性精神障礙;器質(zhì)性木僵，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。少語(yǔ)少動(dòng)稱亞木僵狀態(tài)。在木僵的基礎(chǔ)上如果患者的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢(shì)，并維持較長(zhǎng)時(shí)間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長(zhǎng)時(shí)間地做睡枕頭狀，這種情況稱為“空氣枕頭”。

　　(2)緘默癥：患者在意識(shí)清楚的情況下，不能用口頭言語(yǔ)進(jìn)行交流而只能用書(shū)面語(yǔ)言或手勢(shì)來(lái)對(duì)外進(jìn)行交流的情況稱為緘默癥。

　　(3)違拗癥：指患者對(duì)外界的任何指令均堅(jiān)決地拒絕執(zhí)行，甚至采取相反的行動(dòng)來(lái)加以對(duì)抗的情況稱為違拗癥。如果只是堅(jiān)決拒絕執(zhí)行外界的指令，稱為被動(dòng)違拗;如果除拒絕執(zhí)行外界指令外，還來(lái)取與指令相反的行動(dòng)稱為主動(dòng)違拗。

　　3.刻板動(dòng)作：患者持久地重復(fù)某一單調(diào)的動(dòng)作稱為刻板動(dòng)作。

　　4.模仿言動(dòng)：患者毫無(wú)目的和意義地模仿別人的言語(yǔ)或動(dòng)作。

　　5.作態(tài)：患者作出古怪的、愚蠢的、幼稚的動(dòng)作、姿態(tài)、步態(tài)或表情，例如作怪相、扮鬼臉、維持一種奇怪的姿勢(shì)不變等。

　　第86題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：甲狀腺功能亢進(jìn)的外科分類和特點(diǎn);

　　甲亢是各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答佉种茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)血中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。

　　1.原發(fā)性甲亢

　　最常見(jiàn)，甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀，好發(fā)于20～40歲。腺體為彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱，常伴眼球突出，故又稱為“突眼性甲狀腺腫”。

　　2.繼發(fā)性甲亢

　　較少見(jiàn)。大多數(shù)先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后出現(xiàn)甲亢好發(fā)于40歲以上。腺體呈結(jié)節(jié)性腫大，兩側(cè)多不對(duì)稱，無(wú)眼球突出，易發(fā)生心肌損害。

　　3.高功能腺瘤

　　少見(jiàn)，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，其周圍甲狀腺組織車萎縮狀態(tài)，無(wú)眼球突出。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無(wú)異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X(jué)線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見(jiàn)X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細(xì)短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見(jiàn)厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對(duì)早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的判定很有價(jià)值。CT檢查還應(yīng)包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對(duì)中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長(zhǎng)部位，對(duì)腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價(jià)值�？扇⌒K組織作病理切片檢查，并對(duì)外科手術(shù)有指導(dǎo)意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對(duì)骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時(shí)可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對(duì)鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細(xì)胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應(yīng)行手術(shù)。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當(dāng)減輕工作，保證睡眠，取左側(cè)臥位，在家休息，必要時(shí)住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長(zhǎng)期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身水腫應(yīng)限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對(duì)宮縮和胎兒無(wú)不良影響。

　　①用藥方法：硫酸鎂肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1次;或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時(shí)1g為宜，不得超過(guò)2g，日量15～20g。

　�、诙拘苑磻�(yīng)：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。

　�、圩⒁馐马�(xiàng)：用藥前及用藥中定時(shí)查膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少于16次;尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml;出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　(2)鎮(zhèn)靜藥物

　�、侔捕ǎ嚎诜�5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　�、诙咚幬铮憾咚幬铿F(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號(hào)合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　　③降壓藥：僅用于血壓過(guò)高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達(dá)嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次�？山档吞ケP灌注量，應(yīng)慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過(guò)60mg。咬碎后含舌下見(jiàn)效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過(guò)72小時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心率。

　�、軘U(kuò)容治療：擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮(血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用擴(kuò)容劑有血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，心目肺水腫和心衰發(fā)生。

　�、堇蛩帲豪蛩幍膽�(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)高伴潛在肺水腫者。1)速尿：20～40mg緩慢靜注;2)甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。妊高征心力衰竭、肺水腫者忌用。

　　⑥適時(shí)終止妊娠：經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠指征：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡超過(guò)36周，治療好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;子癇控制后6～12小時(shí)的孕婦。

　　終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

　　剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　�、咦影B的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時(shí)加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，血壓過(guò)高加用降壓藥?kù)o滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿20～40mg靜注。使用抗生素預(yù)防感染。

　　護(hù)理：應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對(duì)安靜。治療與護(hù)理操作輕柔，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導(dǎo)尿管)，記錄出入量，防止受傷;專人護(hù)理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

　　嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：妊娠高血壓綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.輕度妊高征

　　(1)高血壓：未孕時(shí)或妊娠20周前，血壓(即基礎(chǔ)血壓)不高，妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。

　　(2)蛋白尿：微量，開(kāi)始時(shí)可無(wú)。

　　(3)水腫：最初表現(xiàn)體重異常增加(隱性水腫)，每周超過(guò)0.5kg。積液過(guò)多導(dǎo)致可見(jiàn)水腫。水腫由踝部開(kāi)始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退;(++)指水腫延及大腿;(+++)指水腫延及外陰和腹部;(++++)指全身水腫或伴腹水。

　　2.中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現(xiàn)24小時(shí)尿蛋白>0.5g;無(wú)自覺(jué)癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　3.重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時(shí)尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺(jué)癥狀。

　　(1)先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預(yù)示即將發(fā)生抽搐。

　　(2)子癇：先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作或伴昏迷稱子癇。發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前稱產(chǎn)前子癇，發(fā)生于分娩過(guò)程中稱產(chǎn)時(shí)子癇，發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)稱產(chǎn)后子癇。

　　第90題

　　試題答案：E

　　第91題

　　試題答案：E

　　第92題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：閉經(jīng)的病因及分類;

　　根據(jù)既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過(guò)16歲、女性第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來(lái)潮，或年齡超過(guò)14歲尚無(wú)女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。

　　正常月經(jīng)的建立和維持，有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及靶器官子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的周期性反應(yīng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，就會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，甚至導(dǎo)致閉經(jīng)�？刂普Ｔ陆�(jīng)周期的主要環(huán)節(jié)有四個(gè)，現(xiàn)根據(jù)閉經(jīng)的常見(jiàn)原因按各病區(qū)分述如下：

　　1.子宮性閉經(jīng)

　　閉經(jīng)原因在子宮。此時(shí)月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也往往正常，但子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反應(yīng)，稱為子宮反應(yīng)衰竭，從而引起閉經(jīng)。包括先天性子宮缺陷、子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除術(shù)后或子宮腔內(nèi)放射治療后。

　　2.卵巢性閉經(jīng)

　　閉經(jīng)原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)，包括先天性卵巢發(fā)育不全或缺損、卵巢功能早衰、卵巢已切除或組織已破壞、卵巢功能性腫瘤。

　　3.垂體性閉經(jīng)

　　主要病變?cè)诖贵w。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能引起閉經(jīng)，包括低促性腺激素閉經(jīng)、垂體梗死、垂體腫瘤。

　　4.下丘腦性閉經(jīng)

　　是最常見(jiàn)的一類閉經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能失調(diào)可影響垂體，進(jìn)而影響卵巢引起閉經(jīng)，其病因最復(fù)雜，包括特發(fā)性因素、多囊卵巢綜合征，其他內(nèi)分泌功能異常等。

　　第93題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：陰莖套;

　　此工具使用由男方掌握，必須在每次性交時(shí)使用，否則易避孕失敗。陰莖套為簡(jiǎn)狀優(yōu)質(zhì)薄型乳膠制品，筒徑有29、31、33、35mm4種，頂端呈小囊狀，排精時(shí)精液潴留于小囊內(nèi)，不能進(jìn)入宮腔而到避孕目的。排精后陰莖尚未軟縮時(shí)，即捏住套口和陰莖一起取出。陰莖套具有防止性傳播疾病的傳染作用，故應(yīng)用甚廣。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：宮內(nèi)節(jié)育器;

　　1.種類：大致可分為兩大類。

　　(1)惰性宮內(nèi)節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。

　　(2)活性宮內(nèi)節(jié)育器：其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，借以提高避孕效果。

　�、賻с~宮內(nèi)節(jié)育器

　　帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：是我國(guó)目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時(shí)間延長(zhǎng)至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時(shí)稱TCu-200，其他型號(hào)尚有TCu220、TCu380A等。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。TCu380A是目前國(guó)際公認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器。

　　帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器(VCu-IUD)：我國(guó)常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。

　�、谒幬锞忈寣m內(nèi)節(jié)育器：或含孕激素，或含孕激素，或含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑等，尚未推廣。

　　2.宮內(nèi)節(jié)育器放置的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

　　凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無(wú)禁忌證者均可給予放置。禁忌證有：①月經(jīng)過(guò)多過(guò)頻;②生殖道急、慢性炎癥;③生殖器官腫瘤;④子宮畸形;⑤宮頸過(guò)松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂;⑥嚴(yán)重全身性疾患。

　　(1)放置時(shí)間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7日放置，人工流產(chǎn)后立即放置，脫落率及因癥取出率低。產(chǎn)后一般在滿3個(gè)月、剖宮產(chǎn)后半年放置。哺乳期放置應(yīng)先排隊(duì)早孕可能。

　　(2)節(jié)育器大小選擇：T型節(jié)育器依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號(hào)3種。宮腔深度在7cm以下用26號(hào)。

　　(3)放置方法：外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復(fù)查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測(cè)宮腔深度。一般不需擴(kuò)張宮頸管，頸管較緊者應(yīng)以宮頸擴(kuò)張器順序擴(kuò)至6號(hào)。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無(wú)出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。

　　3.副反應(yīng)及并發(fā)癥防治

　　(1)副反應(yīng)

　�、俪鲅嚎沙霈F(xiàn)經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期中點(diǎn)滴出血。月經(jīng)過(guò)多者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并選用氟滅酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中藥止血寧、云南白藥。經(jīng)治療無(wú)效者，應(yīng)半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。

　�、谘帷⒏箟�、節(jié)育器與宮腔大小或形態(tài)不符、位置下移引起子宮收縮所致。可使用解痙藥，必要時(shí)更換節(jié)育器。

　　(2)并發(fā)癥防治

　�、俑腥荆盒g(shù)時(shí)消毒不嚴(yán)，術(shù)后短期內(nèi)性交或盆浴均可引起上行感染。應(yīng)予抗炎治療，病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)取出IUD。

　�、诠�(jié)育器嵌頓：節(jié)育器過(guò)大、放置時(shí)損傷宮壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)取出。

　�、酃�(jié)育器異位多由操作不當(dāng)，戳穿子宮壁，將節(jié)育器放置于子宮外。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出，適宜絕育者可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

　�、苊撀浠驇魅焉铮汗�(jié)育器選擇不當(dāng)，位置下移、宮口過(guò)松、月經(jīng)量多等易引起脫落或帶器妊娠。IUD脫落確診后，如要求再放，應(yīng)選擇合適型號(hào)或種類。帶器妊娠應(yīng)及時(shí)終止妊娠，取出IUD。

　　4.節(jié)育器的取出

　　(1)取器適應(yīng)證：①因副反應(yīng)治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計(jì)劃再生育者;⑤放置期限已滿要求更換者;⑥絕經(jīng)1年者。

　　(2)取器時(shí)間：①月經(jīng)干凈后3～7天;②持續(xù)陰道流血者，應(yīng)服抗炎藥物3天再取出IUD;③帶器妊娠可予人工流產(chǎn)手術(shù)同時(shí)取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前應(yīng)通過(guò)宮頸口尾絲或B超、X線檢查確定宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器及其類型。步驟：①消毒、鋪巾檢查等與放置術(shù)同;②探查宮腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出(不用探查宮腔)。無(wú)尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。取器困難者應(yīng)在B超監(jiān)護(hù)下操作。

　　第94題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn);

　　連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。腹瀉的共同臨床表現(xiàn)如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　�、倜撍河捎谕聻a丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　　②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　�、鄣外浹Y：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時(shí)出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　第95題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)20：其他微生物所致肺炎;

　　1.肺炎支原體肺炎

　　病原體為肺炎支原體(MP)，是介于細(xì)菌和病毒之間的一種原核生物，含有DNAG與RNA，無(wú)細(xì)胞壁。主要經(jīng)呼吸道傳染，占小兒肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可發(fā)生，流行周期為4～6年。MP可經(jīng)血行播散至全身任何器官組織;另外，MP抗原與人體某些組織存在著部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損害。故MP發(fā)病機(jī)制與直接侵犯及免疫損害兩者均有關(guān)。已往認(rèn)為本病多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，近年嬰幼兒感染率達(dá)25%～69%。常有發(fā)熱，熱型不定，熱程1～3周，刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，咯出粘稠痰，甚至帶血絲。肺部體征常不明顯。嬰幼兒則發(fā)病急，病程長(zhǎng)，病情較重。以呼吸困難、喘憋和聞及喘鳴音較突出，肺部濕羅音比年長(zhǎng)兒多。

　　部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性盆血、心肌炎、腦膜炎、格林-巴利綜合征、肝炎、各型皮疹、腎炎等。肺外疾病可伴有呼吸道癥狀，也可直接以肺外表現(xiàn)起病。有人提出：兒童如有發(fā)熱、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒癥狀不重者，應(yīng)考慮MP感染，進(jìn)一步作相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　X線改變大體分為4種：

　　(1)以肺門陰影增濃為突出;

　　(2)支氣管肺炎改變;

　　(3)間質(zhì)性肺炎改變;

　　(4)均一的實(shí)變影。

　　2.衣原體肺炎

　　衣原體是一種介于病毒與細(xì)菌之間的微生物，寄生于細(xì)胞內(nèi)，含有DNA和RNA，有細(xì)胞膜。沙眼衣原體是引起小于6個(gè)月嬰兒肺炎的重要病原，可于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染，病理改變特征為間質(zhì)性肺炎�；純浩鸩【徛扔斜侨�、流涕，而后出現(xiàn)氣促和頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳，但無(wú)回聲，偶見(jiàn)呼吸暫停或呼氣喘嗚，半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。一般無(wú)發(fā)熱，有人認(rèn)為<6個(gè)月的嬰兒無(wú)熱性支氣管肺炎應(yīng)考慮本病，肺部可聞及濕羅音。胸部X線檢查呈彌漫性間質(zhì)性和過(guò)度充氣改變，或有片狀陰影，肺部體征和X線所見(jiàn)可持續(xù)1個(gè)多月方消失。肺炎衣原體肺炎常見(jiàn)于>5歲小兒，大多為輕型。發(fā)病隱匿，體溫不高，1～2周后上感癥狀逐漸消退，咳嗽逐漸加重，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1～2個(gè)月，兩肺可聽(tīng)到干濕羅音。X線胸征顯示單側(cè)肺下葉浸潤(rùn)，少數(shù)呈廣泛?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肺浸潤(rùn)病灶。可伴隨肺外表現(xiàn)，有紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎和格林巴利綜合征等。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)18：病毒性肺炎的特點(diǎn);

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎

　　由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見(jiàn)于2歲以內(nèi)，尤以3～6個(gè)月嬰兒多見(jiàn)，發(fā)病季節(jié)隨地理區(qū)域而異常于上呼吸道感染后2～3天出現(xiàn)干咳，低～中度發(fā)熱，呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，2～3天后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻翼動(dòng)，嚴(yán)重者可有發(fā)紺。肺部聽(tīng)診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時(shí)伴呼吸音減弱，肺基底部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

　　臨床上有兩種類型：

　　(1)毛細(xì)支氣管炎：臨床表現(xiàn)如上述，但中毒癥狀不嚴(yán)重，當(dāng)毛細(xì)支氣管接近于完全梗阻時(shí)，呼吸音可明顯減低，在喘憋發(fā)作時(shí)，往往聽(tīng)不到濕羅音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時(shí)可見(jiàn)時(shí)，往往聽(tīng)不到濕羅音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時(shí)可見(jiàn)小點(diǎn)片狀陰影或肺不張;

　　(2)間質(zhì)性肺炎：常在滲出性基礎(chǔ)上發(fā)病，全身中毒癥狀較重，胸部X線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點(diǎn)狀致密陰影。

　　2.腺病毒肺炎

　　為腺病毒所致。3、7兩型是引起腺病毒肺炎的主要病原體，11、21型次之。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴(yán)重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重炎性病變，往往病情嚴(yán)重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統(tǒng)功能障礙。本病多見(jiàn)于6～24個(gè)月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4～5日后開(kāi)始呈現(xiàn)濕羅音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實(shí)變體征。少數(shù)患兒并發(fā)滲出性胸膜炎。

　　X線特點(diǎn)：

　　(1)肺體征不明顯時(shí)，即可出現(xiàn)X線改變;

　　(2)大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見(jiàn);

　　(3)病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

　　第96題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：小兒排尿及尿液特點(diǎn);

　　新生兒生后不久即排尿，最遲可延遲至生后36小時(shí)左右。1.5～3歲小兒主要通過(guò)控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌而非逼尿肌來(lái)控制排尿;3歲時(shí)小兒已能通過(guò)控制膀胱逼尿肌收縮來(lái)控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，則可能出現(xiàn)白天尿急尿頻，偶爾尿失禁和夜間遺尿，稱為不穩(wěn)定膀胱。

　　嬰幼兒排尿次數(shù)較多，每日10～20次左右，應(yīng)視為正常生理表現(xiàn)，學(xué)齡前和學(xué)齡兒，每日排尿6～7次，與成人相仿，正常新生兒尿量1～3ml(kg.h)，每小時(shí)小于1.0mgl/kg為少尿，每小時(shí)小于0.5ml/kg為無(wú)尿。6月嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒為500～600ml，學(xué)齡前兒童600～800ml，學(xué)齡兒童800～1400ml，當(dāng)一晝夜尿量小于400ml，學(xué)齡前兒童小于300ml，嬰幼兒小于200ml時(shí)，即為少尿，一晝夜尿量小于30～50ml時(shí)稱為無(wú)尿。

　　正常情況下小兒尿色呈淡黃色，新生兒出生后1～2天尿色較深略濃，因含粘液和較多的尿酸鹽，尿酸鹽分解可使尿布染成淡紅色;以后即較清。正常嬰幼兒尿在寒冷季節(jié)放置后可有鹽類結(jié)晶而使尿變?yōu)榛鞚�，加熱或加酸后尿即變清，�?yīng)與膿尿、乳糜尿鑒別。正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為1.006～1.008，尿滲透壓平均為240mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超過(guò)200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞小于3個(gè)/HP，白細(xì)胞小于5個(gè)/HP，管型不出現(xiàn)。12小時(shí)尿Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞小于50萬(wàn)，白細(xì)胞小于100萬(wàn)，管型小于5000個(gè)為正常。

　　第97題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：環(huán)境污染對(duì)健康的影響;

　　1.環(huán)境污染對(duì)健康影響的特點(diǎn)

　　(1)廣泛性 環(huán)境污染影響范圍大，人口多，對(duì)象廣泛(老、弱、病、幼、胎兒等)。

　　(2)長(zhǎng)期性 環(huán)境污染物可長(zhǎng)時(shí)間作用于人群，甚至終生。

　　(3)多樣性 污染物對(duì)人體健康的損害作用，有特異性損害，又有非特異性損害;有局部的，又有全身的;有急性的，又有慢性的;既有近期的，又有遠(yuǎn)期的。

　　(4)復(fù)雜性 環(huán)境污染物在環(huán)境中可以多種同時(shí)共存，作為環(huán)境致病因素造成人類健康損害屬多因多果性，關(guān)系復(fù)雜，故要特別注意各種因素的聯(lián)合作用。

　　2.環(huán)境污染對(duì)人體健康的危害

　　根據(jù)環(huán)境污染對(duì)人體健康的損害的性質(zhì)可分為急性作用、慢性作用、遠(yuǎn)期作用和間接效應(yīng)。

　　(1)急性作用

　　環(huán)境污染物一次大量或片小時(shí)內(nèi)多次接觸機(jī)體后，在短時(shí)內(nèi)使機(jī)體發(fā)生急劇的毒性損害甚至死亡，稱為急性作用。急性作用表現(xiàn)為急性中毒。光化學(xué)煙霧可引起急性中毒。發(fā)生急性中毒時(shí)往往有一個(gè)比較嚴(yán)重的污染源或意外事故發(fā)生。除化學(xué)性污染物引起急性中毒事件以外，環(huán)境生物性污染常常引起人群中疾病的流行。介水傳染病如病毒性肝炎、傷寒、痢疾、霍亂等一旦發(fā)生，多以暴發(fā)的形式出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅生命安全。

　　(2)慢性作用

　　慢性作用指環(huán)境中的污染物濃度較低，長(zhǎng)期反復(fù)對(duì)機(jī)體作用造成慢性損害。這是由于毒物在體內(nèi)的蓄積(物質(zhì)蓄積)或由于毒物對(duì)機(jī)體微小損害的逐漸累積(機(jī)能蓄積)所致。慢性作用表現(xiàn)為慢性中毒和慢性非特異性影響。如日本的水俁病是人們長(zhǎng)期食用受甲基汞污染的魚(yú)貝類而引起的慢性汞中毒性疾病;痛痛病是人們長(zhǎng)期食用受鎘污染的大米、水而引起的慢性鎘中毒等;此外還有生產(chǎn)環(huán)境發(fā)生的各種職業(yè)病等。慢性非特異性影響是指影響機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育和生理、生化功能，使機(jī)體的非特異免疫功能下降，導(dǎo)致受污染區(qū)的人群抵抗力下降，對(duì)感染的敏感性增加等。例如，受二氧化硫嚴(yán)重污染地區(qū)的居民上呼吸道感染發(fā)病率上升，接觸粉塵作業(yè)工人的慢性鼻炎發(fā)病率增高等。

　　(3)遠(yuǎn)期作用

　　遠(yuǎn)期作用指某些環(huán)境有害因素除能使人體遺傳物質(zhì)發(fā)生變化，成為某些先天性疾病、腫瘤和畸胎等發(fā)生的原因。

　�、僦峦蛔饔� 突變是指生物體的遺傳物質(zhì)發(fā)生突然的、遺傳的改變，并導(dǎo)致遺傳表型的變異。突變可由化學(xué)因素、物理因素及生物因素引起，其中化學(xué)致突變物占重要地位。

　�、谥掳┳饔� 癌的發(fā)生是宿主與環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用的過(guò)程。一般估計(jì)80%～90%的人類癌癥與環(huán)境因素有關(guān)，其中主要是化學(xué)因素，約占80%～85%，如砷化物等。

　　主要致癌因素有三類：

　　1)物理性因素：如放射性的外照射或吸入(攝入)放射性物質(zhì)引起白血病、肺癌，紫外線長(zhǎng)期強(qiáng)烈照射引起皮膚癌等;

　　2)化學(xué)性因素：如苯并(a)芘可致肺癌，石棉可致肺癌及間皮瘤，β-萘胺和聯(lián)苯胺可致膀胱癌等;肺癌發(fā)生率與大氣污染程度相關(guān);水和土壤的砷污染可以誘發(fā)居民的皮膚癌;

　　3)生物因素：如乙肝病毒可致肝癌，EB病毒可誘發(fā)鼻咽癌等。

　�、壑禄饔� 母體接觸環(huán)境有害因素后引起胎兒先天畸形，表現(xiàn)為機(jī)體形態(tài)結(jié)構(gòu)異常�；ブ械�65%是由遺傳和環(huán)境這兩種因素相互作用的結(jié)果。工業(yè)應(yīng)用的溶劑苯系化合物、二硫化碳和農(nóng)藥敵枯雙等多種化合物都有致畸作用。風(fēng)疹病毒也有致畸的作用。

　　(4)間接效應(yīng)

　　全球環(huán)境的變化如臭氧層的破壞，全球變暖和酸雨等對(duì)人類健康的影響，已成為人們共同關(guān)注的問(wèn)題。

　�、贉厥倚�(yīng)

　　由于燃料大量的燃燒，產(chǎn)生出大量CO2，使大氣中CO2含量增加，CO2能吸收紅外線等長(zhǎng)波輻射，使氣溫變暖，并在空間起到溫室保護(hù)層的作用，直接妨礙地面熱量向大氣中放散，致使地球表面氣溫上升，這種現(xiàn)象稱為溫室效應(yīng)。氣候的變暖必然影響到人類的生存環(huán)境和生活條件，一些與溫度和濕度變化關(guān)系密切的傳染病如瘧疾、登革熱、乙型腦炎、麻疹和黃熱病等的發(fā)病率會(huì)增加，炎熱也能使危重病人和老年人因受到炎熱應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

　　②臭氧層的破壞

　　主要是由于人類大量生產(chǎn)與使用氯氟烴(CFCS)所致。CFCS亦稱氟利昂，廣泛用作制冷劑、氣溶膠噴霧劑等。CFCs排放至大氣層后，受到較短波長(zhǎng)紫外線作用而發(fā)生光降解，釋放出游離氯，后者與O3，作用生成氧，使臭氧耗減，從而破壞了大氣的臭氧層，甚至形成臭氧層空洞。臭氧層能吸收對(duì)人類健康和生態(tài)系統(tǒng)有害的較短波長(zhǎng)的紫外線。若平流層中O3濃度降低，到達(dá)地球表面的紫外線輻射就會(huì)增加。人群由于接觸過(guò)量的短波紫外線而患皮膚癌和白內(nèi)障等疾病的機(jī)會(huì)增加。

　　③酸雨

　　通常是指pH值小于5.65的酸性降水，包括雨、雪、雹和霧。影響降水酸度的物質(zhì)主要是H2SO4、HNO3，此外SO2和NOX等酸性污染物溶于大氣的水汽中，經(jīng)過(guò)氧化也可形成酸雨。酸雨可使土壤酸化，使土壤中錳、鉛、汞、鎘等重金屬轉(zhuǎn)為可溶性化合物，易被沖刷而轉(zhuǎn)入水體，引起水質(zhì)污染，再通過(guò)食物鏈在水產(chǎn)、糧食、蔬菜等積累，間接危害人體健康。酸霧對(duì)眼和呼吸道粘膜具有刺激性，可對(duì)人體健康造成直接危害。

　　第98題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)10：汞的理化特性及毒作用表現(xiàn);

　　1.理化特性

　　汞為銀白色液態(tài)金屬。比重13.59，熔點(diǎn)為-38.9℃，沸點(diǎn)375℃，在常溫下即能蒸發(fā)，隨溫度增高，蒸發(fā)量也增高。汞表面張力大，灑落在地面或桌面上，立即形成許多小汞珠，增加蒸發(fā)的表面積，也易沉積于衣服、毛發(fā)及面部等皮膚，形成持續(xù)二次汞污染源，主要應(yīng)用于補(bǔ)牙等工作上。

　　2.毒作用表現(xiàn)

　　(1)急性中毒

　　職業(yè)性急性中毒極罕見(jiàn)，僅見(jiàn)于意外事故。如在狹小而通風(fēng)不良的室內(nèi)熔煉金屬，使金屬汞以汞蒸氣的形式大量逸散。主要引起呼吸道刺激癥狀，嚴(yán)重者可致化學(xué)性肺炎。由汞化合物引起的急性中毒，部分是蓄意自殺或誤食二價(jià)汞(HgCI2)所致。主要引起腸胃道壞死，循環(huán)衰竭，嚴(yán)重的致腎衰竭。汞鹽致死劑量約為1g。

　　(2)慢性中毒

　　為長(zhǎng)期吸入汞蒸氣所致，其主要靶器官是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦常伴有自主神經(jīng)功能紊亂。主要有三大癥狀：興奮性增高、震顫和口腔炎。表現(xiàn)為情緒易激動(dòng)、煩躁、膽怯、注意力不集中、記憶力減退及失眠。震顫多為意向性的，最初多出現(xiàn)在眼險(xiǎn)、舌及手指的肌肉，以后發(fā)展到肢體，較重時(shí)全身肢體出現(xiàn)粗大震顫。口腔炎主要表現(xiàn)齒齦炎，口腔粘膜腫脹、潰瘍、糜爛，牙齒松動(dòng)易脫落。其他表現(xiàn)還有腎病綜合征及腎小球腎炎等。

　　(3)慢性中毒亞臨床表現(xiàn)

　　長(zhǎng)期處在空氣汞濃度為0.08～0.1mg/m3的環(huán)境中時(shí)，可出現(xiàn)體重下降、厭食、輕度震顫及失眠等癥。有機(jī)汞中毒最突出的癥狀是神經(jīng)精神癥狀，早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征，少數(shù)嚴(yán)重者，癥狀可持續(xù)發(fā)展加重，表現(xiàn)為精神障礙。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志障礙、譫妄、昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)也可累及，嚴(yán)重的出現(xiàn)錐體外系受損。小腦受損時(shí)可出現(xiàn)笨拙踉蹌步態(tài)、書(shū)寫困難等共濟(jì)失調(diào)現(xiàn)象。顱神經(jīng)受損，出現(xiàn)向心性視野縮小、聽(tīng)力減退等。其他亦可表現(xiàn)有消化道刺激癥狀、腎臟損害及心、肝受損害等。日本的水俁病，即是慢性有機(jī)汞中毒的一種。病人開(kāi)始時(shí)口齒不清，步態(tài)不穩(wěn)，面部癡呆，進(jìn)而耳聾、眼瞎、全身麻木，最后精神失常，病情進(jìn)一步發(fā)展致死。

　　第99題

　　試題答案：C

　　第100題

　　試題答案：B

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