第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點17：溶血性貧血的臨床表現(xiàn)及診斷步驟;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　急性溶血性貧血時，短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血，起病急驟，可出現(xiàn)嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿和黃疸，嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

　　慢性溶血性貧血以血管外溶血多見，可表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大。長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。

　　2.診斷步驟

　　臨床上有急性或慢性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有貧血、紅細胞破壞增多、骨髓代償性增生及紅細胞缺陷或壽命縮短的證據(jù)，即可確診。診斷步驟如下：

　　(1)詳細詢問病史：如是否有肯定的物理、機械、化學、感染和輸血因素。紅細胞外部因素所致的溶血性貧血較易明確，如若有家族貧血史，則提示遺傳性貧血。

　　(2)認真進行體格檢查：注意是否有皮膚粘膜蒼白、黃染，肝、脾腫大，是否有其他系統(tǒng)的特殊體征。

　　(3)詳細的實驗室檢查：血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血涂片、溶血的相關(guān)實驗室檢查、(Coombs試驗、酸溶血試驗、紅細胞脆性試驗等)、骨髓象檢查。

　　第36題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點8：瘧疾的治療及預防;

　　1.治療

　　基礎(chǔ)治療，病原治療。

　　瘧原蟲藥物主要有以下3類：

　　(1)控制臨床發(fā)作的藥物：其中氯喹是控制臨床發(fā)作的首選藥物。對各種瘧原蟲紅細胞內(nèi)裂殖體有迅速而強效的殺滅作用�？鼘幍目汞憴C制與氯喹相似，對紅細胞內(nèi)裂殖體有較強的殺滅作用。其療效不及氯喹，奎寧目前主要用于耐氯喹的瘧原蟲感染。甲氟喹對各種瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂殖體均有殺滅作用。磷酸咯萘啶對惡性瘧和間日瘧原蟲有較強的殺滅作用。青蒿素及其衍生物則是我國研制的抗瘧藥。它的顯著特點是速效、低毒、無交叉抗藥性。對間日瘧和惡性瘧原蟲，包括耐氯喹的紅細胞內(nèi)裂殖體都有強效的殺滅作用�，F(xiàn)已有一些青莆素衍生物制劑，如蓄甲醚、青蒿琥酯等。

　　(2)防止復發(fā)和傳播的藥物：伯氨喹能殺滅肝細胞內(nèi)的速發(fā)型和遲發(fā)型瘧原蟲，有病因預防和防止復發(fā)的作用，但對紅細胞內(nèi)裂殖體的作用差，不能單獨用于控制發(fā)作。

　　(3)用于預防的藥物：乙胺喀陡能殺滅各種瘧原蟲的裂殖體，對紅細胞內(nèi)期末成熟的裂殖體有抑制作用，但對已成熟的裂殖體無效，故控制發(fā)作效果較慢。

　　2.預防

　　保護易感者，服藥預防。進入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預防。一般自進入瘧區(qū)前2周開始服藥，持續(xù)到離開瘧區(qū)6～8周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用：

　　(1)乙胺嘧啶：4片每周一次，或8片每兩周一次。長期服用可致巨細胞性貧血，還可產(chǎn)生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

　　(2)哌喹或磷酸哌喹：服基質(zhì)0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地區(qū)也可采用。

　　(3)復方防瘧藥：防瘧片1號，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防瘧片2號，每片含乙胺嘧啶17.5mg，磺胺多辛250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防瘧片3號，含磷酸哌喹250mg，磺胺多辛50mg，每月1次，每次4片。

　　(4)氯喹：2片，每10日1次，接受輸血者可服氯喹每日(1片)基質(zhì)0.15g，連服3～5日。

　　第37題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：面神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　(1)運動：面神經(jīng)核在橋腦，纖維穿出腦干后在聽神經(jīng)上方(橋小腦角處)進入內(nèi)耳孔后，又橫過膝狀神經(jīng)節(jié)，出莖乳孔。支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的所有面部表情肌及鐙骨肌等。面神經(jīng)核上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配(核上部支配額肌、皺眉肌、眼輪匝肌)，核下部僅受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。所以核上性(錐體束)病變僅影響對側(cè)下半部面肌(頰肌、口輪匝肌)。

　　(2)感覺：味覺纖維起于面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，在面神經(jīng)管內(nèi)，離開面神經(jīng)向前方走，形成鼓索，參加到舌神經(jīng)中，終止于舌前2/3的味蕾。面神經(jīng)尚有副交感纖維支配舌下腺、頜下腺和淚腺的分泌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)刺激癥狀：面肌抽動。

　　(2)破壞癥狀

　　①一側(cè)周圍性面癱：表現(xiàn)為患側(cè)額皺紋變淺或消失、眼裂變大、不能皺額、閉眼，鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時口角偏向健側(cè)，不能露齒提唇、鼓頰，常伴有味覺缺失(鼓索支損害)和聽覺過敏(鐙骨肌支損害)。

　�、诤诵裕号c周圍性相同，但常伴腦干病損的其他癥狀，如交叉性癱瘓等。

　　③核上性(中樞性面癱)：僅病灶對側(cè)下半部表情肌癱瘓(鼻唇溝變淺、口角下垂、不能鼓頰)，而上面部表情肌(皺額、閉眼)正常。

　　第38題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：情感及情感障礙;

　　情感和情緒都是指個體對客觀事物的態(tài)度體驗。從廣義上講二者相互包容;從狹義上講二者含義不同。情緒是指與個體生物需要相聯(lián)系的體驗，伴有明顯的生理功能變化和外部表現(xiàn)。情緒發(fā)生較早，為人類與動物所共有。情感體驗則是與人的高級社會性需要相聯(lián)系，如友誼感、愛感、道德感等。情感發(fā)生較晚，為人類所特有。情感既具有情境性又具穩(wěn)定性和長期性。大腦皮層在人類情緒和情感活動中起主導作用，丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起著特定的重要作用。心境是較為持久、強度不大的情緒狀態(tài)，是在一段時間精神活動的基本背景。

　　臨床上根據(jù)情感的傾向性、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及情感反應的形式、強度、持續(xù)的時間與因果關(guān)系來判斷情感是否正常。常見的情感障礙有：

　　1.情感高漲：情感活動明顯增強，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。講話語音高昂，眉飛色舞，喜笑顏開，表情豐富，以致盛氣凌人，傲慢自負或引人發(fā)笑，常帶有明顯的夸大色彩。病人常有良好的自身感覺，感到無比舒暢和幸福，因與外界環(huán)境配合，所以這種歡樂情緒有一定的感染力，易引起周圍人的共鳴。多見于躁狂癥。

　　2.情緒低落：輕者表現(xiàn)情緒低落、憂心忡忡、愁眉不展、唉聲嘆氣。重者憂郁沮喪、悲觀失望，感到自己一無是處，毫無生趣，有度日如年之感。外界一切均不能引起他的興趣，因此常自卑自罪，生不如死，從而出現(xiàn)自殺觀念及行為。常伴有思維遲緩、動作減少，多見于抑郁狀態(tài)。

　　3.焦慮：是一種擔心發(fā)生威脅自身健康或安全及其他不良后果的心境。正常人在預期不利或執(zhí)行無把握的任務時也會出現(xiàn)相應的焦慮現(xiàn)象。病態(tài)的焦慮是在缺乏客觀因素或充分根據(jù)的情況下出現(xiàn)煩躁不安、坐立不安、緊張恐懼，惶惶不可終日，有大禍將臨之感，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀和疑病觀念。常見于焦慮障礙。

　　4.情感脆弱：在外界輕微刺激下甚至無明顯的外界因素影響下，病人情緒容易引起波動，感動得傷心流淚或興奮激動。常見于腦動脈硬化性精神病、癔癥。

　　5.情感淡漠：為情感活動減退表現(xiàn)。病人對外界任何刺激均缺乏相應情感反應。病人對引起正常人的極大悲傷或愉快的事無動于衷，對周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心，說話聲調(diào)平淡，面部表情呆板，內(nèi)心體驗極為貧乏或缺如，嚴重時對個人生活漠不關(guān)心�？梢娪诼跃穹至寻Y和腦器質(zhì)性精神障礙。

　　6.情感倒錯：病人的情感體驗與當時外界刺激及病人思想內(nèi)容不協(xié)調(diào)，如親人死亡時不悲反喜，遇高興事時反而痛哭流涕等。多見于精神分裂癥。

　　7.易激惹：這是一種劇烈但持續(xù)較短的情感障礙。患者一遇到刺激或不愉快的情況，即使極為輕微，也很容易產(chǎn)生一些劇烈的情感反應。病人極易生氣、激動、憤怒、甚至大發(fā)雷霆，與人爭執(zhí)不已。常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥和器質(zhì)性精神病。

　　8.病理性激情：是一種突然發(fā)作、非常強烈的而又短暫的情感障礙。病人可產(chǎn)生沖動行為，以致傷害他人，且自己難以控制，常伴有一定程度的意識障礙。多見于癲 、顱腦外傷，也見于精神分裂癥。

　　9.情感幼稚：指成年人的情感反應如同小孩，幼稚、缺乏理性控制。見于癔癥或癡呆患者。

　　第39題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：知覺障礙;

　　1.錯覺

　　錯覺是指對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗證后可以糾正和消除。臨床上多見錯聽和錯視。病理性錯覺常在譫妄狀態(tài)下出現(xiàn)，如將輸液管看成一條蛇，常見于器質(zhì)性精神障礙。

　　2.幻覺

　　幻覺是一種虛幻的知覺體驗。即在沒有現(xiàn)實刺激作用于感官時的知覺體驗。是精神科臨床最常見而重要的精神病性癥狀�；糜X是常見的精神病性癥狀，多見于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥依賴者，癲 以及急慢性精神病。意識障礙譫妄狀態(tài)時可出現(xiàn)豐富、生動的幻覺。同時也可見于各種中毒狀態(tài)。另外，當個體入睡前與醒覺初以及處于特殊情緒狀態(tài)，如恐懼、期待和暗示等情況下均容易出現(xiàn)幻覺。正常人也偶有幻覺，但持續(xù)時間短、能被糾正。病理性幻覺持續(xù)時間長、堅信不疑、不能糾正，并常影響或支配患者的情緒和行為，是常見的、重要的精神癥狀。

　　(1)根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。

　�、倩寐牐褐覆∪怂w驗到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實的起源。有非言語性幻聽，屬原始性要素性幻聽，如音樂聲、鳥鳴聲等，多見于腦局灶性病變。最多見的是言語性幻聽，說話的方式有個別人、幾個人或一群人在議論他，說話的內(nèi)容以訓斥、譏諷、辱罵多見，因而病人常為此苦惱、憤怒和不安，并產(chǎn)生興奮、自傷、傷人。有的病人也聽到有人為他辯護、表示同情、贊揚的話，此時病人可獨自微笑或洋洋自得�；寐牽擅畈∪俗瞿呈�，稱命令性幻聽，如讓病人拒服藥，拒進食，毆打別人，損傷自己身體的某個部分，病人遵照執(zhí)行，因而產(chǎn)生危害個人及社會的行為�；寐犠畛Ｒ娪诰穹至寻Y，評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀學標準。

　�、诨靡暎夯颊吣芸匆娡饨绮淮嬖诘纳省㈤W光或形象。內(nèi)容較豐富多樣，從單調(diào)的光、色，各種形象到人物、景象、場面等。形象可清晰、鮮明和具體，亦可模糊不清，較幻聽少見。見于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。在意識清晰狀態(tài)出現(xiàn)的幻視，常見于精神分裂癥。在意識障礙時的幻視，多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，可引起病人不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，多見于器質(zhì)性精神病譫妄狀態(tài)。

　�、刍眯岷突梦叮夯眯嶂富颊呗劦揭恍┦谷瞬挥淇斓碾y聞的氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學藥品等的氣味以及身體發(fā)生的氣味;幻味是病人嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道�；眯岷突梦锻c其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如病人堅信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強了被害妄想，病人可以表現(xiàn)為掩鼻動作或拒食，見于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅癥狀，需考慮嗅覺器官受損和顳葉癲 。

　　④幻觸：可表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感或觸電感，也可為性接觸感。見于精神分裂癥等。

　　⑤內(nèi)臟幻覺：患者能清楚描述軀體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想一起出現(xiàn)。見于精神分裂癥、抑郁癥。

　　(2)按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺。

　�、僬嫘曰糜X：患者的幻覺體驗來源于外界，通過感官而獲得，常清晰、鮮明、生動。

　　②假性幻覺：指出現(xiàn)于主觀空間的幻覺。這些幻覺不是通過患者的感覺器官獲得的，其輪廓不夠清晰、不夠鮮明、缺少真性幻覺的那種客觀現(xiàn)實性與形象完整性，但患者卻堅信不疑。以假性幻聽和幻視較多見。

　　(3)按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功能性幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺和心因性幻覺。

　�、俟δ苄曰糜X：是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。也就是正常的知覺與幻覺并存。

　�、诜瓷湫曰糜X：當某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。

　�、廴胨盎糜X：此種幻覺出現(xiàn)在人入睡前，患者閉上眼睛就能看見幻覺形象，多為幻視。

　�、苄囊蛐曰糜X：是在強烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系，見于心因性精神病、癔癥等。

　　3.感知綜合障礙

　　指病人感知的是客觀事物或本身，但對其個別屬性的感知發(fā)生障礙，常見有：

　　(1)視物變形癥：病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。若感外界事物變大，稱為視物顯大癥;變小稱為視物顯小癥。

　　(2)空間知覺障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生改變。如候車時汽車已駛進站臺，而病人卻感覺汽車離自己尚很遠。

　　(3)非真實感：病人感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實，像一個舞臺布景，周圍的房屋、樹木是紙版糊的，周圍人們是沒有生命的木偶等。對此病人具有自知力，有恍如夢中的感覺。

　　(4)時間知覺障礙：病人感到時間過得特別的緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時間的限制。

　　第40題

　　試題答案：D

　　第41題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：后期復蘇;

　　后期復蘇(ALS)是初期復蘇的繼續(xù)，借助于輔助設(shè)備進行的進一步生命支持。

　　1.呼吸管理

　　施行氣管插管，呼吸機人工呼吸;不適宜插管者置口咽通氣道保證充分從氧，必要時亦可行氣管切開。

　　2.監(jiān)測

　　連接心電圖，識別各種心律失常;監(jiān)測尿量、比重，必要時置中心靜脈插管。

　　3.藥物治療

　　使用強心、利尿、抗心律失常及血管活性藥物。給藥途徑以靜脈為首選，有中心靜脈置管者應以中心靜脈給藥。未開放靜脈而已行氣管插管者可氣管內(nèi)給藥，只有靜脈及氣管內(nèi)給藥途徑均未建立時才考慮作心內(nèi)注射。腎上腺素、阿托品、利多卡因為常用藥。氯化鈣可增強心肌收縮力，復蘇時亦可應用。因心跳停止無氧酵解增強，病人多有代謝性酸中毒，故應輸液擴容，輸注碳酸氫鈉。

　　4.以及除顫與起搏

　　心室纖顫(室顫)者電除顫為最佳選擇。室顫可分為細顫和粗顫，電除顫治療僅對粗顫有效;除顫時應使心肌氧合盡可能好，同時積極糾正酸中毒。電除顫時將電極板置于胸壁進行電擊稱胸外電除顫，兩電極板應置于胸骨右緣第2肋間及心尖部，所需電能成人為200J，小兒為2J/kg。胸內(nèi)電除顫則是將電極板直接放在心壁上，所需電能成人20～80J，小兒5～50J。

　　人工起搏僅用于嚴重心動過緩、完全性房-室傳導阻滯及心肺復蘇后必須以蒸發(fā)量丙腎上腺素方能維持正常心率者。

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點1：腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn);

　　1.腹壁損傷

　　常見的表現(xiàn)是局限性腹壁腫、疼痛和壓痛，有時可見皮下淤斑，它們的程度和范圍并不隨時間的推移而加重或擴大。

　　2.實質(zhì)性臟器破裂

　　主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴重時可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴重。

　　3.空腔臟器破裂

　　強烈的腹膜刺激征是主要表現(xiàn)，同時伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時可有氣腹征，稍后可出現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)。

　　第43題

　　試題答案：E

　　第44題

　　試題答案：C

　　第45題

　　試題答案：A

　　第46題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點19：子宮肌瘤的診斷及治療;

　　1.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤，可借助B型超聲、探針探測官腔深度及方向或采用官腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。

　　子宮肌瘤需與下列疾病鑒別：妊娠子宮;卵巢腫瘤;子宮腺肌病及腺肌瘤;盆腔炎性塊物;子宮畸形。

　　2.治療

　　治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　(1)隨訪觀察：若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3～6個月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進一步治療。

　　(2)藥物治療：增大子宮在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療。

　　雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物：丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。

　　促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤(≤2個月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。亮丙瑞林3.75mg/支，每4周皮下注射1次，連續(xù)使用3～6個月。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，肌瘤縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復其原來大小。副反應為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。GnRHa不宜長期持續(xù)使用，長期應用可使雌激素缺乏導致骨質(zhì)疏松。

　　拮抗孕激素藥物：米非司酮可與孕激素競爭受體，拮抗孕激素作用。用法：12.5mg～25mg每日一次口服，連服3個月。

　　(3)手術(shù)治療：若子宮≥2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：

　　肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。

　　子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。

　　第47題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn);

　　除不同程度的佝僂病表現(xiàn)外，主要為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。

　　1.驚厥

　　多見于嬰兒。突然發(fā)生，一般不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為雙眼球上翻，面肌顫動，四肢抽動，意識喪失，持續(xù)時間為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。發(fā)作后活潑如常。

　　2.手足搐搦

　　多見于6個月以上的嬰幼兒。發(fā)作時意識清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌握主，足痙攣時雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。

　　3.喉痙攣

　　多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時發(fā)生喉鳴，嚴重時可發(fā)生窒息，甚至死亡。

　　4.隱性體征

　　不發(fā)作時可引發(fā)以下神經(jīng)肌肉興奮的體征：

　　(1)面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動為陽性，新生兒可呈假陽性;

　　(2)腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性。

　　(3)陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。

　　第48題

　　試題答案：C

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：結(jié)核菌素試驗;

　　此試驗可測定受試者是否感染結(jié)核菌。小兒受結(jié)核感染4～8周后，做結(jié)核菌素試驗即呈陽性反應。結(jié)素反應的局部炎癥主要由于致敏淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤，使身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應。

　　1.試驗方法

　　常結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)，一般用0.1mlPPD(每0.1ml含5個結(jié)素單位)注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交接處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm皮丘，48～72小時觀測結(jié)果，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均直徑判斷反映強度。硬結(jié)直徑不足5mm為“-”;5～9mm為“+”;10～20mm為“++”;20mm以上或還有水皰及壞死者為“+++”;為強陽性反應。

　　2.臨床意義

　　(1)陽性反應

　�、僭N過卡介苗，人工免疫所致;

　�、趦和療o明顯臨床癥狀，表示受過結(jié)核感染;

　�、�3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大;

　　④小兒結(jié)核菌素試驗強陽性反應者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核病;

　�、菰趦赡暌詢�(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。

　　(2)陰性反應

　�、傥锤腥具^結(jié)核;

　�、诮Y(jié)核變態(tài)反應前期(初次感染后4～8周內(nèi));

　　③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重結(jié)核病患者;急性傳染病;體質(zhì)極度衰弱者;應用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時;原發(fā)或繼發(fā)免疫缺病等;

　�、芗夹g(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

　　☆☆☆☆考點7：原發(fā)型肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷;

　　早期診斷很重要，應結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進行綜合分析。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　除上述癥狀及體征外，應詳細詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史，體查應注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病的可能性較大。

　　2.結(jié)核菌素試驗

　　為簡便實用的診斷方法。結(jié)素試驗呈強陽性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應作有關(guān)檢查。

　　3.X線檢查

　　是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時作正、側(cè)位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。

　　(1)原發(fā)綜合癥：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴“雙極影”者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

　　(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分3種類型。①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結(jié)合臨床，結(jié)核菌素試驗等分析，以免漏診。

　　4.纖維支氣管鏡檢查

　　結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：

　　(1)腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。

　　(2)粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。

　　(3)在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　(4)淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

　　第50題

　　試題答案：E

　　第51題

　　試題答案：A

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn);

　　1.肺、心功能代償期(包括緩解期)

　　主要是慢支、肺氣腫等原發(fā)病的表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、氣急、活動后心悸、呼吸困難。體檢可有肺氣腫體征以及肺部干、濕啰音。若肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，提示有肺動脈高壓。若三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下可見明顯心臟搏動，多提示有右心室肥厚與擴大。

　　2.肺、心功能失代償期(包括急性加重期)

　　臨床表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無右心衰竭的表現(xiàn)。

　　(1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，臨床上有呼吸困難、發(fā)紺，甚至神經(jīng)精神癥狀等表現(xiàn)。

　　(2)心力衰竭：以右心衰竭為主，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝腫大和壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴重者出現(xiàn)全身性水腫。若出現(xiàn)明顯腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心臟檢查三尖瓣區(qū)可有收縮期雜音，并可聽到舒張期奔馬律。

　　☆☆☆☆☆考點7：慢性肺源性心臟病的治療;

　　肺心病急性加重期的治療原則為：積極控制感染，通暢呼吸道和改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　1.控制感染

　　院外感染者病原菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，院內(nèi)感染多為革蘭陰性桿菌(克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等)。臨床上常用于控制感染的抗菌藥物有阿莫西林、哌拉西林、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、亞胺培南/西司他丁等，或根據(jù)痰細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

　　2.通暢呼吸道

　　給予口服祛痰藥以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氫鈉10ml霧化吸入，每日3～4次，有較強的稀釋粘痰作用。使用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林等支氣管舒張藥有助于改善通氣。必要時作氣管插管或氣管切開，建立人工氣道。

　　3.糾正缺氧和二氧化碳潴留

　　肺心病患者的氧療原則應為低濃度(25%～35%)持續(xù)給氧。為增加通氣量和減少二氧化碳潴留，可酌情應用呼吸興奮劑，必要時應用機械通氣治療。

　　4.控制心力衰竭

　　治療肺心病心力衰竭的首要措施仍是積極控制感染和改善呼吸功能，經(jīng)此治療后心力衰竭大多能得到改善，而不需要應用利尿劑和強心劑。對治療無效者，或以心力衰竭為主要表現(xiàn)的肺心病患者，可適當應用利尿劑、強心劑或血管擴張藥。

　　(1)利尿劑：有減少血容量，減輕右心負荷，以及消腫的作用。原則上應選用作用緩和的利尿藥，劑量偏小，間歇或短期應用，尿量多時應注意補鉀。如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，每日1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1～3次，一般不超過4天。重度水腫而急需利尿的病人可用呋塞米(速尿)20mg 肌注或口服。利尿過多可導致低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液濃縮等不良后果，應注意避免。

　　(2)強心劑：肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血鉀，對洋地黃類藥物耐受性很低，易發(fā)生心律失常，故應用劑量宜小，并選用作用快、排泄快的制劑，如毛花甘丙(西地蘭)0.2mg，或毒毛花苷k0.125mg加葡萄糖液稀釋后靜脈緩慢推注。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強心藥應用和療效考核的指標。

　　(3)血管擴張劑：對減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，降低肺動脈壓有一定效果。常用藥物有尼群地平10mg，每日3次，巰甲丙脯酸12.5～25mg， 每日2～3次。

　　第53題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：慢性呼吸衰竭的實驗室檢查;

　　動脈血氣分析能客觀反映呼衰的性質(zhì)和程度，對指導氧療、機械通氣，以及判斷和糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂均有重要價值。

　　1.血氣分析常用指標

　　(1)動脈血氧分壓(PaO2)：指動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常人PaO2為10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，平均12kPa(90mmHg)。當PaO2< 10.6kPa(80mmHg)時即為缺O(jiān)2，通常將PaO2 < 8kPa(60mmHg)作為呼吸衰竭的診斷標準。

　　(2)動脈血氧飽和度(SaO2)：系指動脈血中血紅蛋白含氧的百分率，SaO2正常值為95%～98%。在氧離曲線無偏移的情況下，當PaO213.3kPa(100mmHg)時，SaO2為98%;PaO28kPa(60mmHg)SaO2為90% ;PaO25.3kPa(40mmHg)時，SaO2為75%。PaO2在8.0～13.3 kPa時，氧離曲線處于平坦段，SaO2僅從90%增加到98%。而PaO2在8kPa以下時，氧離曲線處于陡直段，PaO2的輕度增加即可引起SaO2的大幅度增加。

　　(3)動脈血二氧化碳分壓(PaO2)：指動脈血中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常人PaCO2為4.7～6.0kPa(35～45mmHg)，平均5.3kPa(40mmHg)。PaCO2>6kPa為通氣不足，<4.7kPa為通氣過度。通常將PaCO2>6.7kPa(50mmHg)作為呼吸衰竭的診斷標準。

　　(4)pH值：為血液氫離子濃度的負對數(shù)值。正常范圍為7.35～7.45，平均7.40。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。代償性酸、堿中毒時pH在正常范圍。

　　(5)碳酸氫鹽：包括標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB、HCO3-)。SB是動脈血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情況下所測得的血漿HCO3-含量。AB是在實際PaCO2與SaO2下人體血漿中所測HCO3-的含量。正常人AB=SB，均為22～27mmol/L，平均值為24mmol/L。呼吸性酸中毒時AB>SB，呼吸性堿中毒時AB

　　2.應用血氣分析對呼吸功能的判斷

　　(1)通氣功能障礙：此時PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的數(shù)值大致相等[±5mmHg(0.67kPa)]，即△PaCO2↑約等于△PaCO2↓。

　　(2)換氣功能障礙：此時PaCO2降低，PaCO2正�；蚪档汀＿@是由于CO2彌散力強，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血癥對化學感受器的驅(qū)動作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2還可降低。

　　(3)通氣與換氣功能障礙并存：臨床上呼衰患者常同時兼有通氣與換氣功能障礙，此時PaCO2降低尤其明顯，即△PaCO2↓>△PaCO2↑(+5mmHg)。

　　3.應用血氣分析判斷酸堿失衡

　　(1)呼吸性酸中毒(呼酸)：肺泡通氣不足導致體內(nèi)CO2潴留，使PaCO2原發(fā)性升高者稱為呼酸。其血氣分析為：①PaCO2>6.0kPa(45mmHg);②HCO3-代償性增高，>24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量較多，但不超過代償極限45mmol/L(超過者考慮合并代堿);③pH<7.40。

　　(2)呼吸性堿中毒(呼堿)：肺泡通氣過度，排出CO2過多，使PaCO2原發(fā)性降低者稱為呼堿。其血氣分析為：①PaCO2<4.7kPa(35mmHg);②HCO3-代償性降低，<24mmol/L，慢性呼吸性堿中毒時降低明顯，但不低于代償極限12mmol/L(低于者考慮合并代酸)=;③pH>7.40 。

　　(3)代謝性酸中毒(代酸)：非揮發(fā)性酸(乳酸等)產(chǎn)生過多、排出障礙，或體內(nèi)失堿過多，使血漿HCO3-原發(fā)性減少者稱為代酸，其血氣分析為：①HCO3-<22mmol/L;②PaCO2代償性降低，<5.3kPa(40mmHg)，但不低于代償極限1.33kPa(10mmHg);③pH<7.40。

　　(4)代謝性堿中毒(代堿)：體液HCO3-含量增加(如低氯、低鉀所致)或H+丟失過多(如嚴重嘔吐)，引起血漿HCO3-原發(fā)性升高者稱為代堿。其血氣分析為：①HCO3->27mmol/L;②PaCO2代償性升高，>5.3kPa(40mmHg)，但不超過代償極限7.3kPa(55mmHg)，超過者考慮合并呼酸;③pH>7.40。

　　☆☆☆☆☆考點7：慢性呼吸衰竭的治療;

　　呼吸衰竭的治療原則是在保持呼吸通暢的條件下，改善缺O(jiān)2和糾正CO2潴留以及代謝功能紊亂，防治合并癥，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件。

　　1.建立通暢的氣道

　　治療呼吸衰竭的首要措施是使呼吸道保持通暢。給予祛痰藥以降低痰液的粘度，或用2%～4%碳酸氫鈉10ml霧化吸入，每日3～4次，以稀釋粘痰促使咳出。可用氨茶堿等支氣管痙劑靜脈滴注，必要時用糖皮質(zhì)激素緩解支氣管痙攣。若痰液粘稠難以咳出，導致氣道阻塞，出現(xiàn)嚴重缺O(jiān)2和CO2潴留時，應采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道，吸出呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

　　2.氧療

　　(1)缺O(jiān)2不伴CO2潴留的氧療：氧療對低肺泡通氣、通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙，以及耗氧量增加的患者能較好地糾正缺氧。可給予吸入較高濃度(35E%)的氧。但對廣泛肺炎實變、肺水腫和肺不張等引起的肺動-靜脈樣分流所致的缺氧，因氧療不能增加分流靜脈血的氧合，如分流量<20%，吸入高濃度(>50%)的氧可糾正缺氧，若分流量超過30%則氧療效果差。

　　(2)缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療：其氧療原則為低濃度(<35%)持續(xù)給氧。這是由于一方面高碳酸血癥的慢性呼衰患者，其呼吸中樞化學感受器對CO2反應性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體化學感受器的軀動作用。若吸入高濃度O2，PaCO2迅速上升，使外周化學感受器失去低氧血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴重時可陷入CO2麻醉狀態(tài)。另一方面，由于吸入高濃度的O2后解除了低氧性肺血管收縮，可使原肺泡通氣/血流(VA/QA)比值增高肺區(qū)的血液流向VA/QA比值低的肺區(qū)，使前者VA/QA更高，后者VA/QA更低，加重了通氣/血流比例失調(diào)，并使生理死腔增大，PaCO2進一步增高。由于以上兩方面原因，Ⅱ型呼衰患者吸入高濃度O2后可使PaCO2更增高，甚至導致嗜睡、昏睡和昏迷。根據(jù)氧離曲線的特征，在嚴重缺O(jiān)2時，PaCO2與SaO2的關(guān)系處于氧離曲線的陡直段，吸入低濃度的O2后，只要PaO2稍有增高，即可使SaO2較多增加，故低濃度吸氧是有效的;由于缺O(jiān)2仍存在，能刺激化學感受器，因而對通氣的影響較小。一般吸入低濃度O2時，PaCO2的上升與PaCO2的上升比值不超過17/21，即PaCO2上升2.08kPa(21mmHg)， 則PaO2的上升2.80kPa(21mmHg) ，則PaCO2上升不超過2.27kPa(17mmHg)。

　　(3)氧療的方法：常用的氧療為鼻導管或鼻塞吸氧，吸入氧濃度與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：吸入氧濃度(%)=21+4×吸入氧流量(L/min)。通常每分鐘吸氧1～2L時，其吸入氧濃度為25%～29%。合理的氧療應使PaO2達到8kPa(60mmHg)以上，或SaO2為90%以上，而又不使PaCO2明顯上升。

　　3.增加通氣量、減少CO2潴留

　　(1)合理應用呼吸興奮劑：呼吸興奮劑刺激呼吸中樞和周圍化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。并能使患者神志清醒，以利咳痰。與此同時，患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應增加。應用呼吸興奮劑時，應重視使氣道保持通暢，如分泌物的引流、支氣秘解痙劑的應用;并應注意消除肺間質(zhì)水腫和其他影響肺、胸順應性的因素。這些措施可減輕氣道和胸肺的機械負荷，以減少呼吸功能和氧耗。尼可剎米是常用的呼吸中樞興奮劑，可增加通氣量，并有一定蘇醒作用。阿米三嗪可通過刺激頸動脈竇和主動脈體感受器來興奮呼吸中樞，增加通氣量，口服50～100mg，每日2次，適用于較輕的呼衰患者。

　　(2)合理應用機械通氣：對于嚴重呼衰患者，機械通氣是搶救患者生命的重要措施。機械通氣可增加通氣量，提供適當?shù)难鯘舛�，可在一定程度上改善換氣功能，并減少呼吸功的消耗，使呼衰患者的缺O(jiān)2、CO2潴留、酸堿失衡等得到一定的改善和糾正。對輕、中度神志尚清的呼衰患者，可采用鼻罩或面罩人工通氣;病情嚴重者(PaO2≤45mmHg, PaO2≥70mmHg)，或神志不清、甚至昏迷者，以及有呼吸道大量分泌物的患者，應輕鼻或口氣管插管，或作氣管切開建立人工氣道，進行機械通氣。在肺功能極差、反復發(fā)生呼衰、氣道分泌物多、機體極度衰弱的患者，可作氣管切開并長期留置氣管導管，以便必要時作機構(gòu)通氣治療。

　　4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

　　(1)呼吸性酸中毒：主要治療方法在于改善通氣，排出過多的CO2。具體措施包括通暢氣道、增加通氣量、合理氧療、控制感染等。嚴重呼酸或合并代酸導致pH<7.20時，為了應急可酌情補給5%碳酸氫鈉，每次50～100ml靜脈滴注。呼酸時因HCO3-代償性增高，故常有血氯降低，應予補充糾正。

　　(2)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基礎(chǔ)上，由于低氧血癥、周圍循環(huán)衰竭等原因，使體內(nèi)乳酸增加;或因腎功能損害影響酸性代謝產(chǎn)物的排出，因而合并代酸。此時血氣分析為：①PaO2>6.0kPa(45mmHg)，提示呼酸;②HCO3-<24mmol/L，提示代酸(因單純呼酸時HCO3-應代償性增高);③pH值明顯降低。因酸中毒時鉀離子從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，故血鉀增高。治療上除糾正CO2潴留和改善缺O(jiān)2外，若pH<7.20時應補給5%碳酸氫鈉。

　　(3)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基礎(chǔ)上，在治療過程中由于使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素致低氯或低鉀;或因機構(gòu)通氣CO2排出過快，而原已代償性增加了的HCO3-排出較緩慢，導致HCO3-/ H2CO3比值增大，pH上升;或因堿性藥物補充過量等原因而合并代堿。此時血氣分析為：①PaO2>6kPa，提示呼酸;②HCO3->45mmol/L(呼酸代償上限)，提示代堿;③pH值可降低、正�；蛟龈撸粢院羲釣橹鲃tpH降低，若以代堿為主者pH增高。電解質(zhì)改變常表現(xiàn)為鉀、氯、鈣均降低。對代堿的治療應針對引起堿中毒的因素進行處理，如補充氯化鉀，避免通氣過度所致CO2排出過快。若pH增高，或有嚴重低氯血癥者可用鹽酸精氨酸15～20g加入輸液中靜脈滴注。

　　(4)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒：系慢性呼衰患者機械通氣過程中，在短期內(nèi)排出過多CO2，導致PaCO2降低，而原來因呼酸已代償性增加了的HCO3-排出緩慢;或因合并低氯、低鉀等因素而導致呼堿合并代堿。此時血氣分析為PaCO2降低，HCO3-增高，pH明顯增高。堿中毒對人體有多方面危害，堿中毒氧離曲線左移，氧與血紅蛋白親和力增強，使組織供氧減少;堿中毒可抑制呼吸，進一步加重CO2潴留;堿中毒時神經(jīng)肌肉興奮性增強，可致神經(jīng)精神癥狀加重;堿中毒時腎小管泌H+減少，Na+、K+、Ca2+等離子排出增多，可進一步加重電解質(zhì)紊亂，并導致血容量減少。治療上應控制機械通氣的潮氣量，并應糾正低氯、低鉀血癥。若pH增高，可用鹽酸精氨酸靜脈滴注。

　　5.防治感染

　　呼吸道感染常誘發(fā)呼衰，呼衰治療過程中建立人工氣道與應用機械通氣時又易于繼發(fā)肺部感染，因此應根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇有效抗菌藥物控制感染。在經(jīng)驗性治療中，可選用第三代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹諾酮類等藥物。

　　6.肺性腦病的治療

　　肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺O(jiān)、CO2潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。處理上除以上各種綜合治療外，常應用尼可剎米1.5～3g(4～8支)、氨茶堿0.25g、地塞米松5～10mg 加在5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。對有明顯腦水腫的病人應采取脫水治療，常用藥物有甘露醇、山梨醇等。

　　7.防治上消化道出血

　　對嚴重缺O(jiān)2或CO2潴留的患者，可給予西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑口服，以預防上消化道出血。若出現(xiàn)大量嘔血或柏油樣大便，應輸新鮮血，胃內(nèi)灌入去甲腎上腺素冰水，靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑(奧美拉唑)。

　　第54題

　　試題答案：A

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性心包炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)心前區(qū)痛：多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結(jié)核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現(xiàn)。

　　(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

　　(3)其他癥狀：發(fā)熱，與心前區(qū)疼痛同時出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

　　2.體征

　　(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關(guān)但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

　　(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對濁音;②心尖搏動微弱，位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音遙遠;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現(xiàn)實音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現(xiàn)奇脈。

　　(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環(huán)衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現(xiàn)靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。

　　☆☆☆考點4：急性心包炎的治療;

　　1.病因治療

　　例如結(jié)核性心包炎需要抗結(jié)核治療;化膿性心包炎須要用抗生素治療。

　　2.對癥治療，如用鎮(zhèn)痛藥;

　　3.心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀;

　　4.心包切開引流，并用抗生素以治療化膿性心包炎。

　　5.非特異性心包炎和心臟損傷后綜合征可以反復發(fā)作，可用大劑量非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素治療。秋水仙堿對防止反復有效。

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：肝硬化的實驗室和其他檢查;

　　1.血常規(guī)：代償期多正常，失代償期有貧血。脾亢時白細胞和血小板計數(shù)降低。

　　2.尿常規(guī)：有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗

　　代償期多無明顯異常，失代償期有較全面的損害。轉(zhuǎn)氨酶增高，白蛋白降低，血清蛋白電泳中了球蛋白增高，凝血酶原時間延長，經(jīng)注射維生素K亦不能糾正。肝儲備功能試驗如氨基比林，吲哚菁綠(ICG)清除試驗異常。

　　4.免疫功能異常

　　(1)半數(shù)以上患者T淋巴細胞數(shù)減少，CD3、CD4及CD8細胞降低。

　　(2)免疫球蛋白IgG、IgA均增高，肝炎后肝硬化患者以IgG升高最顯著，與丁球蛋白的升高平行。

　　(3)部分患者可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的抗線粒體抗體陽性且滴度很高，常在1：128以上。

　　(4)病毒性肝炎引起者，相應的病毒標記呈陽性反應。

　　5.腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，腹水Rivalta試驗陽性，白細胞計數(shù)增多。

　　6.超聲顯像：可顯示肝大小、外形改變和脾腫大;門脈高壓癥時可見肝門靜脈、脾靜脈直徑增寬，并能查見腹水。

　　7.影像學檢查

　　食管吞鋇X線檢查可檢出食管靜脈曲張的蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損及縱行粘膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張可見菊花樣充盈缺損。此外，CT和MRI檢查可顯示早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則及腹水和脾大等。

　　8.腹腔鏡檢查

　　腹腔鏡檢查對鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌很有幫助�？芍币曥o脈曲張及其部位和程度，并發(fā)上消化道出血時，急診內(nèi)鏡可判明出血部位和病因，并可作止血治療。

　　9.穿刺活組織檢查：若見有假小葉形成，可確診。

　　第58題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：過敏性紫癜的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷要點

　　(1)發(fā)病前1～3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。

　　(2)典型病例有四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛或血尿。

　　(3)血小板計數(shù)、血小板功能及凝血相關(guān)檢查正常。

　　(4)排除其他原因所致的血管炎和紫癜。

　　2.本病需與下列疾病進行鑒別

　　(1)風濕性關(guān)節(jié)炎;

　　(2)腎小球腎炎;

　　(3)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE);

　　(4)外科急腹癥。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：鉤端螺旋體病的實驗室檢查與治療;

　　1.實驗室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動物接種是一種分離病原體的可靠方法，動物接種陽性率較高，但所需時間較長。

　　(3)血清學檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內(nèi)注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會引起治療后加重反應，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時。針對鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　☆☆☆☆☆考點2：鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn);

　　潛伏期為2～20日，一般7～13日。本病程可分為3個階段：

　　1.早期

　　起病后3日左右出現(xiàn)早期中毒綜合征，有“三癥狀”，即畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力，眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大。

　　2.中期

　　(1)流感傷寒型：流行期本型多見，多數(shù)病例僅有早期中毒癥狀，較重病例有高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀、出血傾向等，可出現(xiàn)休克、呼吸心跳驟停等現(xiàn)象。

　　(2)肺大出血型：是無黃疸型鉤體病的常見死亡原因。在先兆期出現(xiàn)呼吸、心率進行性增快、肺部有散在并逐漸增多的干啰音或濕啰音，如無及時有效的治療在短時內(nèi)進入極期，患者臉色極度蒼白或青灰，咯血，X線可見雙肺廣泛點片狀陰影或大片融合。進入危重期，病人神志模糊轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸不規(guī)則，口鼻大量涌血，心跳減慢至停止。

　　(3)黃疸出血型：病后4～8日出現(xiàn)黃疸，10日左右達高峰，肝臟腫大并有觸痛，有出血、腎損害。急性，腎功能不全是本型常見的死因。

　　(4)腦膜腦炎型：病人有嚴重頭痛、煩躁、嗜睡、瞻妄、癱瘓等腦炎癥狀，重癥有昏迷、抽搐、急性腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等，腦脊液分離鉤端螺旋體陽性率較高。

　　3.恢復期

　　多數(shù)患者可恢復，少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱，眼后發(fā)癥和閉塞性腦動脈炎。

　　第60題

　　試題答案：C

　　第61題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：感染的治療原則;

　　消除感染的病因，消除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復能力，是治療外科感染的原則。根據(jù)病情采取局部和全身治療。

　　1.局部治療

　　(1)患部制動與休息，有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。

　　(2)外用藥以改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，促進肉芽生長。

　　(3)物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加抵抗力，促進炎癥的吸收、局限化作用。

　　(4)手術(shù)治療包括膿腫的切開引流，伴有嚴重中毒癥狀的感染部位的切開減壓，以及發(fā)炎臟器的切除。

　　2.全身治療

　　用于感染較重，特別是全身性感染者，包括支持療法和抗菌藥物治療。

　　(1)支持療法：目的是改善病人的全身狀況，增強抵抗力。保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。供給高熱量、富含維生素的飲食。對于不能進食者經(jīng)靜脈輸液和營養(yǎng)。有貧血、低蛋白血癥時應予輸血，尤其敗血癥時，宜多次適量輸入新鮮血。嚴重感染者可給予胎盤球蛋白與丙種球蛋白肌肉注射。搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　(2)抗菌藥物：對較重、范圍較大或有擴展趨勢的感染，根據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等初步判斷其致病菌種類，選擇抗菌藥物。如能作細菌培養(yǎng)與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。2～3日后療效不顯著時，應更換藥物。必須注意，抗菌藥物治療應有及時正確處理局部感染灶的前提下才能發(fā)揮其應有的治療效果。

　　(3)中藥：可用清熱解毒類中藥作全身治療。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腹部閉合性損傷的診斷要點、主要輔助診斷方法;

　　1.開放性損傷的診斷

　　要慎重考慮是否為穿透傷，要注意：

　　(1)穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰。

　　(2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

　　(3)穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線。

　　(4)傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。

　　2.閉合性損傷的診斷

　　由于此類內(nèi)臟損傷絕大多數(shù)需要早期手術(shù)治療，因此要認真考慮內(nèi)臟是否受損傷、何種臟器受損傷、是否為多發(fā)性損傷。通過詳細了解病史、全面而有重點的體格檢查以及必要的化驗檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應考慮有腹內(nèi)臟器損傷：

　　(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持續(xù)性甚至進行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

　　(3)有明顯腹膜刺激征者。

　　(4)有氣腹表現(xiàn)者。

　　(5)腹部出現(xiàn)移動性濁音者。

　　(6)有便血、嘔血或尿血者。

　　(7)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

　　3.主要輔助診斷療法

　　(1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達90%以上。腹腔穿刺抽到液體后，應觀察其液體性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液)，借以推斷哪類臟器受損。肉眼觀察不能肯定其性質(zhì)時，應做相應的化驗檢查。抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，必要時可行腹腔灌洗術(shù)。腹腔灌洗術(shù)的方法：在腹中線上取穿刺點，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔。將500～1000ml生理鹽水緩緩流入腹腔。當液體流完或傷者感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床面下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或測定淀粉酶含量。此法對腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。

　　檢查結(jié)果符合以下任何一項，即屬陽性：①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液;②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100×109/L或白細胞計數(shù)超過0.5×109/L;③淀粉酶超過100Somogyi單位;④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)不僅陽性率高，且有在床旁進行而不必搬動傷者的優(yōu)點，故對傷者較重者尤為適用。

　　(2)X線檢查：胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。這些對腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。有條件而病情允許時可行選擇性動脈造影或CT檢查。行X線檢查應注意在傷情平穩(wěn)、發(fā)展緩慢時進行，處于休克狀態(tài)者應限制過多搬動。

　　(3)B型超聲檢查：可探測某些內(nèi)臟的外形和大小，并測知腹腔內(nèi)是否有積液，損傷所致肝、脾實質(zhì)內(nèi)血腫的存在和演變，既方便，又可靠。

　　☆☆☆☆☆考點4：脾、肝、胰損傷的臨床特點;

　　1.脾破裂：在各種腹部損傷中占40%～50%。

　　(1)有中央型破裂(破在脾實質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在脾實質(zhì)周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯出血征象。

　　(2)臨床所見的85%為真性破裂，有時在裂口對應部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出現(xiàn)休克。如撕裂脾蒂，可造成未及搶救已致死亡。

　　(3)手術(shù)方式：成年人以脾切除為主要方式;兒童在情況允許的前提下，提倡進行保脾手術(shù)。

　　2.肝破裂：在各種腹部損傷中占16%～20%。

　　(1)有中央型破裂(破在肝實質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在肝實質(zhì)周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯出血征象。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

　　(2)肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。

　　(3)肝破裂后血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。

　　(4)手術(shù)治療

　�、僖坏Q定手術(shù)，應爭取時間盡快開腹，出血量大時，可阻斷肝血流。正常人常溫下阻斷肝血流的時限可達30分鐘，肝有病理性改變時(肝硬變等)，阻斷入肝血流時限不超過15分鐘。

　�、诟螁渭冃粤褌�，裂口深度小于2cm者，可單純縫合修補。

　　③凝血機制紊亂或受醫(yī)院條件、手術(shù)能力等原因不能對嚴重肝外傷徹底止血時，可用紗布填塞止血，紗布可在術(shù)后7～15天逐漸取出。

　�、苄g(shù)后創(chuàng)面放置引流。

　　3.胰腺損傷：在各種腹部損傷中占1%～2%，但因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達20%左右。

　　(1)胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。

　　(2)胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張;還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進入腹腔后，可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

　　(3)胰腺損傷所出現(xiàn)的內(nèi)出血數(shù)量一般不大，所致腹膜炎在體征方面也無特異性，故術(shù)前診斷常需借測定診斷性腹腔穿刺的淀粉酶含量來確定。尿淀粉酶也可升高。

　　(4)手術(shù)治療原則：①全面探查，弄清胰腺傷情;②徹底清創(chuàng);③完全止血;④制止胰液外漏及處理合并傷;⑤術(shù)后放置引流以防胰瘺。

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的判定很有價值。CT檢查還應包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細胞學檢查：準確率達80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長部位，對腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價值�？扇⌒K組織作病理切片檢查，并對外科手術(shù)有指導意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應行手術(shù)。

　　☆☆☆考點3：肺癌的鑒別診斷及治療;

　　1.鑒別診斷

　　(1)肺結(jié)核球：多見于青年，發(fā)展緩慢，病變常位于上葉尖后段或下葉背段，X線片塊影密度不均勻，可見稀疏透光區(qū)和鈣化點，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。

　　(2)支氣管肺炎：發(fā)病急，感染癥狀較明顯。X線片表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，不局限于一個肺段或肺葉�？咕幬镏委熀�，癥狀迅速消失肺部病變吸收也較快。

　　(3)肺膿腫：急性期有明顯感染癥狀，大量膿痰，X線片空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，肺膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。

　　(4)縱隔淋巴肉瘤：臨床上常有發(fā)熱，生長迅速，身體淺表淋巴結(jié)亦腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大對放射、化學療法高度敏感。

　　2.治療

　　肺癌的治療方法主要有外科治療、放射治療、化學藥物治療、中醫(yī)中藥治療以及免疫治療等。

　　(1)對于同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)和部分侵犯縱隔和氣管隆突(T4)的非小細胞肺癌，無遠處轉(zhuǎn)移和嚴重心肺肝腎等重要臟器的合并癥者，均應手術(shù)治療。對腫瘤早期且無淋巴轉(zhuǎn)移者可根治性切除。對中晚期者應輔以放療和化療。

　　(2)對有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)而無遠處轉(zhuǎn)移的小細胞肺癌也可先手術(shù)切除，但必須輔以術(shù)后的化療。對有N2的小細胞肺癌應先行化療，經(jīng)化療后效果好者，為防止局部復發(fā)，也可考慮手術(shù)切除。

　　本試題內(nèi)容由宏偉醫(yī)學時間原創(chuàng)，網(wǎng)址http://www.yihongwei.com

　　第64題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　排尿中斷是膀胱結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)，膀胱尿道鏡最為直觀，可觀察到下尿路的各種結(jié)石。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　以疼痛、血尿為主要癥狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿為主。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時可出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時結(jié)石可無任何癥狀。

　　2.診斷和鑒別診斷

　　(1)病史和體檢：病人出現(xiàn)腰腹痛和血尿癥狀應考慮尿路結(jié)石。腹痛應與膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等急腹癥相鑒別。血尿嚴重者應與泌尿系感染和結(jié)核鑒別。

　　(2)實驗室檢查

　�、倌虺Ｒ�(guī)：多為鏡下血尿。疼痛發(fā)作時尿常規(guī)檢查更有意義。合并感染時可有白細胞。

　�、谀騪H值：草酸鈣結(jié)石多為中性或弱酸性。磷酸鹽多為堿性。尿酸、胱氨酸結(jié)石尿pH值呈酸性。

　�、垩}、磷、尿酸及24小時尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測定。

　�、苣I功能檢查。

　　(3)B型超聲：結(jié)石呈強回聲伴聲影，并可觀察腎皮質(zhì)厚度和腎盂腎盞積水程度。

　　(4)影像學檢查

　�、倜谀騒線平片：包括全尿路平片。大部分結(jié)石可顯示。結(jié)石過小、含鈣少或尿酸結(jié)石X線平片往往不顯示。側(cè)位X片還可與腹腔內(nèi)鈣化和膽囊結(jié)石相鑒別，上尿路結(jié)石影位于脊柱之后，于脊柱影相重疊。

　�、谂判剐阅蚵吩煊埃嚎娠@示結(jié)石具體部位及對腎結(jié)構(gòu)、腎功能的影響程度。還可與腎結(jié)核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結(jié)石多表現(xiàn)為充盈缺損，應與血塊、腎盂腫瘤進行鑒別。

　�、郯螂诅R逆行插管造影：在上述檢查仍不能確診時進行檢查。

　　泌尿系結(jié)石診斷除根據(jù)病史及上述檢查確診外，還應明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、對患側(cè)腎的影響、病因和對側(cè)腎功能等。

　　第65題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：特殊類型流產(chǎn);

　　1.稽留流產(chǎn)

　　指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

　　2.習慣性流產(chǎn)

　　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。晚期流產(chǎn)常見原因為子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。

　　3.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起官腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

　　☆☆☆☆考點6：異位妊娠及其病因;

　　異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命。

　　正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵于子宮體腔外著床，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(占異位妊娠的95%左右)。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

　　異位妊娠的病因包括：

　　1.輸卵管炎癥

　　是異位妊娠的主要病因�？煞譃檩斅压苷衬ぱ缀洼斅压苤車�。

　　2.輸卵管手術(shù)史

　　輸卵管絕育史及手術(shù)史者，因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)，輸卵管妊娠的可能性亦增加。

　　3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常

　　輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等均可影響受精卵的正常運行。

　　4.輔助生殖技術(shù)

　　近年來隨著輔助生育技術(shù)的應用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

　　5.避孕失敗

　　宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機會較大。

　　6.其他

　　子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，使受精卵運行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：卵巢良性及惡性腫瘤的鑒別要點及鑒別診斷;

　　1.卵巢良性腫瘤

　　發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭裕砻婀饣�，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈實音，無移動性濁音。

　　2.卵巢惡性腫瘤

　　早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫;若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現(xiàn)消瘦、嚴重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

　　3.卵巢良惡性腫瘤的鑒別見下表：

　　4.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑小于5cm，壁薄，2個月內(nèi)自行消失。

　　(2)輸卵管卵巢囊腫：為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。

　　(3)子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。

　　(4)妊娠子宮：妊娠早期，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或B型超聲檢查可鑒別。

　　(5)腹水：大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)實音，移動性濁音陽性;巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動性濁音陰性;下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查可以鑒別。

　　5.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)子宮內(nèi)膜異位癥：形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。

　　(2)盆腔結(jié)締組織炎：有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(3)結(jié)核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。

　　(4)生殖道以外的腫瘤：需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

　　(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無原發(fā)性腫瘤病史。

　　☆☆☆☆考點10：卵巢腫瘤的治療原則及主要方法;

　　1.良性腫瘤

　　一經(jīng)確診，應手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對側(cè)正常卵巢;即使雙側(cè)腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。絕經(jīng)后期婦女應行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片組織學檢查以確定手術(shù)范圍。

　　2.交界性腫瘤

　　(1)早期(Ⅰ期和Ⅱ期)：全子宮雙附件切除術(shù)。年輕、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，術(shù)后不必加用放療或化療。

　　(2)晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)：治療方法同晚期卵巢癌。

　　3.惡性腫瘤

　　治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

　　(1)手術(shù)：手術(shù)范圍：Ⅰa、Ⅰb期應作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細胞減滅術(shù)是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢：①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，②術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤;③術(shù)后有條件嚴密隨訪。

　　(2)化學藥物治療：為主要的輔助治療。常用藥物有

　　鉑類：順鉑和卡鉑。

　　烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。

　　抗代謝類：氟尿嘧啶。

　　抗瘤抗生素類：放線菌素D、平陽霉素等。

　　抗腫瘤植物成分類：長春新堿、紫杉醇等。

　　近年來多為聯(lián)合應用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。

　　(3)放射治療：為手術(shù)和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。

　　第67題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：支氣管哮喘的診斷;

　　支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種多種細胞特別是肥大細胞和嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病，伴有氣道的高反應性。本病是兒童時期常見的過敏性疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。

　　1.嬰幼兒哮喘診斷標準

　　凡年齡小于3歲，喘息反復發(fā)作者，可按計分法進行診斷：

　　(1)喘息發(fā)作≥3次 3分

　　(2)肺部出現(xiàn)哮鳴音 2分

　　(3)喘息癥狀突然發(fā)作 1分

　　(4)其他特異性病史 1分

　　(5)一、二級親屬中有哮喘 1分

　　評分標準為：總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘;哮喘發(fā)作只2次，或總分≦4分者初步診斷嬰幼兒哮喘(喘息性支氣管炎)，如肺部有哮鳴音可作以下試驗;①1‰腎上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分;②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。

　　2.3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)

　　(1)喘息呈反復發(fā)作(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關(guān))。

　　(2)發(fā)作時肺部出現(xiàn)哮鳴音。

　　(3)平喘藥物治療顯效。

　　疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射，最大量不超過0.3ml/次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鐘，有明顯療效者有助于診斷。

　　3.咳嗽變異性哮喘診斷標準

　　(1)咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1個月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運動后加重。

　　(2)臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效。

　　(3)用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(是診斷本病的基本條件)。

　　(4)有個人或家庭過敏史，氣道反應性測定、變應原檢測等可作為輔助診斷。

　　哮喘患兒應與毛細支氣管炎、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和呼吸道異物等疾病鑒別。

　　第68題

　　試題答案：C

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