第 1 頁(yè)：A1型題

第 4 頁(yè)：A2型題

第 6 頁(yè)：A3型題

第 8 頁(yè)：B1型題

第 11 頁(yè)：答案解析

　　參考答案及解析

　　第1題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)1：影響能量代謝的因素;

　　1.肌肉活動(dòng)：影響最為顯著。

　　2.精神活動(dòng)

　　平靜思考問(wèn)題時(shí)的影響不大。主要是精神處于緊張狀態(tài)，如煩惱、恐懼或情緒激動(dòng)時(shí)，因隨之出現(xiàn)的肌緊張?jiān)鰪?qiáng)以及刺激代謝的激素(如甲狀腺激素)釋放增多等所致。

　　3.食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)

　　攝食過(guò)程能使機(jī)體產(chǎn)生額外的能量消耗，這種現(xiàn)象或作用稱為食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)。因此，為了補(bǔ)充體內(nèi)額外的熱量消耗，進(jìn)食時(shí)須注意加上這部分多消耗的能量。

　　4.環(huán)境溫度

　　在20～30℃的環(huán)境溫度中，能量代謝最為穩(wěn)定。低于20℃時(shí)，由于寒冷刺激引起肌緊張?jiān)鰪?qiáng)而能量代謝增加;高于30℃時(shí)，又由于體內(nèi)化學(xué)過(guò)程加速和其他功能活動(dòng)(如循環(huán)、呼吸)增強(qiáng)而使能量代謝增加。

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：一碳單位概念和來(lái)源;

　　某些氨基酸在分解代謝過(guò)程中可以產(chǎn)生含有一個(gè)碳原子的基團(tuán)，稱為一碳單位。體內(nèi)的一碳單位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲�；蛠啺奔谆�。四氫葉酸(FH4)是攜帶及轉(zhuǎn)運(yùn)一碳單位的載體。

　　一碳單位主要來(lái)源于絲氨酸、甘氨酸、組氨酸和色氨酸。

　　第3題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　嘧啶的從頭合成途徑中，先由氨甲酰磷酸合成酶Ⅱ催化谷氨酰胺(含第一個(gè)氮原子)與CO2合成氨甲酰磷酸，后者再與天冬氨酸(含第二個(gè)氮原子)縮合，最終生成UMP。故A項(xiàng)符合。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：兩條嘧啶核苷酸合成途徑的原料;

　　體內(nèi)嘧啶核苷酸合成途徑也有從頭合成，補(bǔ)救合成兩條途徑

　　1.嘧啶核苷酸從頭合成途徑原料及簡(jiǎn)要途徑

　　(1)嘧啶堿合成的元素來(lái)源：嘧啶環(huán)的C2來(lái)自CO2、N3來(lái)自谷氨酰胺，C4、C5、C6及N1來(lái)自天冬氨酸。

　　(2)從頭合成途徑簡(jiǎn)述：嘧啶核苷酸的合成可分為如下階段進(jìn)行，即①氨基甲酷磷酸的生成：CO2與谷氨酰胺在氨基甲酚磷酸合成酶Ⅱ催化下，先合成氨基甲酰磷酸;②尿嘧啶核苷酸的生成：氨基甲酰磷酸與天冬氨酸縮合，經(jīng)多步反應(yīng)生成尿嘧啶核苷酸(UMP);③胞嘧啶核苷酸的生成：UMP在磷酸激酶催化下、接受ATP的磷酸基，變?yōu)閁TP，后者再接受谷氨酞胺的酰胺基、轉(zhuǎn)變?yōu)榘奏ず塑杖姿?CTP);④脫氧胸腺嘧啶核苷酸的生成：UDP還原成dUDP，dUDP脫磷酸成dUMP，dUMP在胸腺嘧啶核苷酸(胸苷酸)合成酶催化下甲基化(由N5、N10甲烯四氫葉酸供給一碳單位)生成脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)。5-氟尿嘧啶(5-FU)在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)?氟尿嘧啶核苷酸，后者可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干擾胸苷酸的合成。

　　2.嘧啶核苷酸的補(bǔ)救合成

　　尿嘧啶核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸可通過(guò)下述反應(yīng)合成：

　　第4題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：萎縮的概念;

　　發(fā)育正常的器官和組織，其實(shí)質(zhì)細(xì)胞的體積變小和數(shù)量減少而致器官或組織縮小稱萎縮。根據(jù)病因可將萎縮分為生理性萎縮和病理性萎縮二大類。生理性萎縮如成年人胸腺萎縮、更年期后的性腺萎縮及老年時(shí)各器官的萎縮等。若在實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮的同時(shí)，因間質(zhì)成纖維細(xì)胞和脂肪組織增生而使器官和組織體積增大則稱為假性肥大。常見(jiàn)的病理性萎縮，原因各異，有的表現(xiàn)為全身性萎縮，有的表現(xiàn)為局部性萎縮。

　　1.全身性萎縮

　　見(jiàn)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病或消化道梗阻等情況。

　　2.局部性萎縮

　　由于某些局部因素發(fā)生局部組織和器官的萎縮，如心、腦動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，斑塊使血管腔變小，引起心、腦等器官萎縮;脊髓灰質(zhì)炎時(shí)，因前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，其所支配肌肉發(fā)生萎縮;肢體骨折后，用石膏固定患肢，由于長(zhǎng)期不活動(dòng)，肌肉和骨發(fā)生萎縮等。

　　第5題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：鈣拮抗藥的臨床應(yīng)用;

　　1.心絞痛

　　對(duì)各型心絞痛均有不同程度療效。

　　(1)變異型心絞痛

　　鈣拮抗藥為首選藥物。

　　(2)穩(wěn)定型(勞累型)心絞痛

　　常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人。在勞累時(shí)心臟作功增加而供血不足，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，鈣拮抗藥使血管擴(kuò)張，心率減慢，收縮力減弱，血壓下降，使心肌耗氧下降，從而緩解心絞痛�？蛇x用維拉帕米和地爾硫 。

　　(3)不穩(wěn)定型心絞痛

　　為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或破裂及冠脈阻力增高引起，較為嚴(yán)重，且晝夜均能發(fā)作。亦可選擇維拉帕米和地爾硫 。

　　2.心律失常

　　對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速及后除極觸發(fā)活動(dòng)所致心律失常較好。常用維拉帕米和地爾硫 。

　　3.高血壓

　　硝苯地平對(duì)嚴(yán)重高血壓較好，而維拉帕米和地爾硫 可用于輕、中度高血壓。

　　4.肥厚性心肌病

　　患者常有心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量超負(fù)荷，故用鈣拮抗藥治療，常用維拉帕米。

　　5.腦血管疾病

　　尼莫地平、氟桂利嗪等藥有擴(kuò)張腦血管作用，使腦血流增加，對(duì)治療腦血栓形成及腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦血管痙攣有效。

　　6.其他

　　雷諾病病人由寒冷或情緒激動(dòng)所致的血管痙攣可用尼莫地平或硝苯地平治療。此外鈣拮抗藥對(duì)支氣管哮喘、食管賁門失弛緩癥、胃腸痙攣性腹痛、早產(chǎn)、痛經(jīng)等也有一定療效。

　　第6題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　阿托品為競(jìng)爭(zhēng)性M受體阻斷劑，大劑量也可阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體，但對(duì)N2受體無(wú)效。故有機(jī)磷中毒時(shí)，阿托品可很好地緩解A、B、C、E所述M樣癥狀，但對(duì)N2受體激動(dòng)所致的骨骼肌震顫無(wú)效。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：阿托品的臨床應(yīng)用;

　　1.解除平滑肌痙攣

　　適用于胃腸平滑肌痙攣所致絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等。對(duì)膽絞痛和腎絞痛療效較差，常需與嗎啡類鎮(zhèn)痛藥合用。此外，阿托品尚可用于治療過(guò)尿癥。

　　2.抑制腺體分泌

　　主要用于全身麻醉前合并用藥，以減少呼吸道腺體分泌，防止吸入性肺炎發(fā)生。也可用于嚴(yán)重盜汗及流涎患者。

　　3.眼科

　　(1)虹膜睫狀體炎：可用0.5%～1%阿托品溶液滴眼，利用藥物引起虹膜括約肌和睫材肌松弛作用，使之充分休息，有利于炎癥的消退，也可防止虹膜與晶狀體的粘連。

　　(2)眼底檢查：利用阿托品擴(kuò)瞳作用，可進(jìn)行眼底檢查。但由于本品擴(kuò)瞳作用可維持1～2周，調(diào)節(jié)麻痹作用也可維持2～3天，故視力恢復(fù)較慢�，F(xiàn)已逐漸被作用時(shí)間較短的后馬托品所取代。

　　(3)驗(yàn)光配眼鏡：阿托品可使睫狀肌處于調(diào)節(jié)麻痹，晶狀體固定，以便正確測(cè)出晶狀體的屈光度。但由于作用時(shí)間較長(zhǎng)，故己少用。但在兒童驗(yàn)光時(shí)，因其睫狀肌調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，故需用阿托品發(fā)揮其充分的調(diào)節(jié)麻痹作用。

　　4.緩慢型心律失常

　　治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯;也可用于治療由窒房結(jié)功能低下所致的室性異位節(jié)律。

　　5.抗休克

　　阿托品可用于治療暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢及中毒性肺炎等疾患引起的感染性休克，常用大劑量藥物。作用機(jī)制尚未弄清，可能與藥物解除小血管痙攣、改善微循環(huán)有關(guān)，對(duì)伴心率過(guò)速或高熱者，不用阿托品。

　　6.有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒解救。

　　第7題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：口服降血糖藥-磺酰脲類;

　　第一代磺酰脲類包括甲苯磺丁脲(D860)、氯橫丙脲;第二代包括格列本脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪、格列美脲;第三代磺酰脲類的代表藥是格列齊特。

　　1.藥理作用與機(jī)制

　　(1)降血糖作用

　　對(duì)正常人及胰島功能尚存的病人有效，對(duì)1型糖尿病及切除胰腺的動(dòng)物無(wú)作用。降糖機(jī)制是：①刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素;②降低血清糖原水平;③增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力。

　　(2)格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，是促進(jìn)ADH分泌和增強(qiáng)其作用的結(jié)果。

　　(3)第三代磺酰脲類能減弱血小板粘附力，刺激纖溶酶原合成而影響凝血功能。

　　2.臨床應(yīng)用

　　(1)治療糖尿病

　　用于胰島功能尚存、非胰島素依賴型糖尿病且單用飲食控制無(wú)效者。對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受的患者用藥后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌而減少胰島素的用量。

　　(2)治療尿崩癥

　　氯磺丙脲能促進(jìn)抗利尿激素的分泌，可治療尿崩癥。

　　第8題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　某些DNA病毒和反轉(zhuǎn)錄病毒在感染中可將基因整合于宿主細(xì)胞染色體中，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化，與病毒的致腫瘤性有關(guān)。故答案C對(duì)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：病毒的致病機(jī)制;

　　1.病毒對(duì)宿主細(xì)胞的直接作用

　　根據(jù)不同病毒與宿主細(xì)胞相互作用的結(jié)果，可有溶細(xì)胞型感染，穩(wěn)定狀態(tài)感染、包涵體形成、細(xì)胞凋亡和整合感染5種類型。

　　(1)溶細(xì)胞型感染

　　溶細(xì)胞型感染多見(jiàn)于無(wú)包膜病毒。如脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒等。其機(jī)制主要有：阻斷細(xì)胞大分子物質(zhì)合成，病毒蛋白的毒性作用，影響細(xì)胞溶酶體和細(xì)胞器的改變等。溶細(xì)胞型感染是病毒感染中較嚴(yán)重的類型。靶器官的細(xì)胞破壞死亡到一定程度，機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理變化基侵犯重要器官則危及生命或留下嚴(yán)重的后遺癥;

　　(2)穩(wěn)定狀態(tài)感染

　　穩(wěn)定狀態(tài)感染多見(jiàn)于有包膜病毒，如正粘病毒，副粘病毒等。這些非殺細(xì)胞性病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖，它們復(fù)制成熟的子代病毒以出芽方式從感染的宿主細(xì)胞中逐個(gè)釋放出來(lái)，因而細(xì)胞不會(huì)溶解死亡，造成穩(wěn)定狀態(tài)感染的病毒常在增殖過(guò)程中引起宿主細(xì)胞膜組分的改變，如在細(xì)胞膜表面出現(xiàn)病毒特異性抗原或自身抗原或出現(xiàn)細(xì)胞膜的融合等。

　　(3)包涵體形成

　　某些病毒感染后，在細(xì)胞內(nèi)可形成光境下可見(jiàn)的包涵體。包涵體的存在與病毒的增殖、存在有關(guān);不同病毒的包涵體其特征可有不同;故可作為病毒感染的輔助診斷依據(jù)。

　　(4)細(xì)胞凋亡

　　病毒的感染可導(dǎo)致宿主細(xì)胞發(fā)生凋亡。

　　(5)整合感染

　　某些DNA病毒和反轉(zhuǎn)錄病毒在感染中可將基因整合于細(xì)胞染色體中，隨細(xì)胞分裂而傳給子代，與病毒的致腫瘤性有關(guān)。多見(jiàn)于腫瘤病毒。

　　此外，已證實(shí)有些病毒感染細(xì)胞后(如人類免疫缺陷病毒等)或直接由感染病毒本身，或由病毒編碼蛋白間接地作為誘導(dǎo)因子可引發(fā)細(xì)胞死亡。

　　2.病毒感染的免疫病理作用

　　在病毒感染中，免疫病理導(dǎo)致的組織損傷常見(jiàn)。誘發(fā)免疫病理反應(yīng)的抗原，除病毒外還有因病毒感染而出現(xiàn)的自身抗原。此外，有些病毒可直接侵犯免疫細(xì)胞，破壞其免疫功能。

　　(1)抗體介導(dǎo)的免疫病理作用

　　許多病毒誘發(fā)細(xì)胞表面出現(xiàn)新抗原，與相應(yīng)抗體結(jié)合后，激活補(bǔ)體，破壞宿主細(xì)胞。屬Ⅱ型超敏反應(yīng)�？贵w介導(dǎo)損傷的另一機(jī)制是抗原抗體復(fù)合物所引起的，即Ⅲ型超超敏反應(yīng)。

　　(2)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理作用

　　細(xì)胞毒性T細(xì)胞能特異性殺傷帶有病毒抗原的靶細(xì)胞，造成組織細(xì)胞損傷。屬Ⅳ型超敏反應(yīng)。

　　(3)免疫抑制作用

　　某些病毒感染可抑制宿主免疫功能，易合并感染而死亡，如艾滋病。

　　第9題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：產(chǎn)氣莢膜梭菌;

　　1.生物學(xué)性狀

　　革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，專性厭氧，有莢膜無(wú)鞭毛。芽胞在菌體次極端橢圓形，但很少形成。產(chǎn)氣莢膜梭菌在血平皿上形成雙溶血環(huán)，在牛乳培養(yǎng)基中形成“洶涌發(fā)酵”。

　　2.致病物質(zhì)

　　產(chǎn)氣莢膜梭菌能產(chǎn)生10余種外毒素，有些外毒素即為胞外酶。4種主要毒素中，α毒素(卵磷脂酶)毒性最強(qiáng)，各菌型均能產(chǎn)生，在氣性壞疽的形成中起主要作用。此外，很多A型菌株還能產(chǎn)生腸毒素，引起食物中毒。

　　3.所致疾病

　　氣性壞疽、食物中毒、壞死性腸炎。

　　4.防治原則

　　及時(shí)處理傷口，清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、局部使用H2O2沖洗，對(duì)所有有器械和敷料嚴(yán)格消毒滅菌。必要時(shí)截肢以防止病變擴(kuò)散�？墒褂酶邏貉跖撝委�。由于氣性壞疽病原菌種類較多，產(chǎn)生的毒素型別也較多，抗原復(fù)雜，故無(wú)相應(yīng)的類毒素和抗毒素，進(jìn)行預(yù)防和治療。

　　第10題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答;

　　機(jī)體的特異性體液免疫應(yīng)答主要由B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答可分為TD抗原誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答和TI抗原誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答。

　　1.TD抗原誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答

　　需要APC、T細(xì)胞和B細(xì)胞協(xié)同作用，并有多種分子參與應(yīng)答過(guò)程。

　　(1)感應(yīng)階段

　　APC捕捉外來(lái)抗原并在胞漿溶酶體中降解成小分子多肽，以抗原肽-MHCⅡ類分子復(fù)合物形式表達(dá)在APC細(xì)胞表面，提呈給CD4+T細(xì)胞。

　　(2)反應(yīng)階段

　　包括CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞活化、增殖與分化。

　　CD4+T細(xì)胞活化需雙信號(hào)，即抗原肽-MHCⅡ類分子與TCR結(jié)合產(chǎn)生第一活化信號(hào);B7分子與CD28結(jié)合產(chǎn)生協(xié)同刺激(第二)信號(hào)。在雙信號(hào)作用下，CD4+T細(xì)胞活化、釋放IL-2、IFN-γ、TNF等細(xì)胞因子。B細(xì)胞活化的雙信號(hào)是BCR與抗原分子、CD40與CD40L(CD4+T細(xì)胞)相互作用。在雙信號(hào)及細(xì)胞因子作用下，B細(xì)胞活化、克隆增殖，并分化為Bm細(xì)胞和漿細(xì)胞。漿細(xì)胞合成分泌特異性抗體。

　　(3)效應(yīng)階段

　　體液免疫的生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)在：①阻斷、中和作用：抗體分子和細(xì)菌或病毒結(jié)合后阻斷細(xì)菌或病毒對(duì)細(xì)胞的粘附�？贵w也可中和細(xì)菌外毒素的毒性作用。②調(diào)理作用：IgG可促進(jìn)吞噬細(xì)胞對(duì)抗原性物質(zhì)(包括細(xì)胞)的吞噬。③裂解細(xì)胞作用：細(xì)胞特異性抗體和細(xì)胞結(jié)合后激活補(bǔ)體可引起細(xì)胞的裂解。④抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)：IgG可在靶細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞間形成橋聯(lián)，使靶細(xì)胞被表達(dá)IgGFc受體的殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)殺傷，此作用稱為ADCC。⑤IgE可引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。

　　2.TI抗原誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答

　　某些細(xì)菌的多糖、多聚蛋白質(zhì)及脂多糖等在不需抗原特異性T細(xì)胞輔助的情況下可直接激活未致敏B細(xì)胞，這類抗原被稱為胸腺非依賴性抗原(TI抗原)。TI-抗原通常刺激IgM類抗體的產(chǎn)生，不能誘導(dǎo)Ig類別轉(zhuǎn)換、抗原親和力成熟及記憶B細(xì)胞形成。TI-抗原可分成兩類，即TI-1和TI-2。

　　(1)TI-1抗原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答

　　TI-1抗原常被稱為B細(xì)胞絲裂原。高濃度TI-1抗原可誘導(dǎo)多克隆B細(xì)胞增殖和分化;在低濃度時(shí)，只有其BCR能結(jié)合TI-1抗原的B細(xì)胞，才能在細(xì)胞表面濃縮足夠量TI-1抗原，從而被激活而產(chǎn)生IgM類抗體。B細(xì)胞對(duì)TI-1抗原的應(yīng)答在機(jī)體抵御某些胞外病原體感染時(shí)發(fā)揮重要作用。

　　(2)TI-2抗原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答

　　TI-2抗原多屬細(xì)菌胞壁與莢膜多糖成分，具有高度重復(fù)的結(jié)構(gòu)，只能激活成熟B細(xì)胞。嬰幼兒中B細(xì)胞多為不成熟B細(xì)胞，故不能有效產(chǎn)生抗TI-2抗原的抗體。

　　B細(xì)胞TI-2抗原的應(yīng)答具有重要生理意義，如TI-2抗原可直接激活B細(xì)胞在無(wú)抗原特異性T細(xì)胞輔助的情況下產(chǎn)生抗細(xì)菌莢膜多糖的抗體，此抗體可被有莢的化膿菌，使之易被吞噬消化。

　　3.體液免疫應(yīng)答的一般規(guī)律

　　(1)抗體產(chǎn)生的一般規(guī)律

　　初次應(yīng)答和再次應(yīng)答規(guī)律。初次應(yīng)答是指抗原物質(zhì)第一次進(jìn)入機(jī)體時(shí)引起的免疫應(yīng)答。特點(diǎn)是：①潛伏期長(zhǎng)，需經(jīng)較長(zhǎng)潛伏期(1～2周)血清中才能出現(xiàn)抗體;②抗體效價(jià)低;③在體內(nèi)維持時(shí)間短;④抗體以IgM為主;⑤抗體親和力低。再次應(yīng)答是指相同抗原物質(zhì)再次進(jìn)入機(jī)體所引起的免疫應(yīng)答。特點(diǎn)是：①潛伏期短;②抗體效價(jià)高;③在體內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng);④抗體以IgG為主，而IgM含量與初次應(yīng)答相似;⑤抗體親和力高。

　　(2)順序規(guī)律

　　在免疫應(yīng)答中，各類抗體產(chǎn)生的順序是IgM、IgG、IgA、IgD和IgE。這與個(gè)體發(fā)育中Ig產(chǎn)生的順序一致。

　　(3)意義

　�、兕A(yù)防接種及制備動(dòng)物免疫血清時(shí)，指導(dǎo)制訂最佳免疫方案。

　�、谧髋R床血清學(xué)診斷時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察抗體含量，結(jié)合病程做出正確評(píng)估。

　�、蹤z出IgM作為早期診斷或?qū)m內(nèi)感染診斷指標(biāo)之一。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答;

　　由細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)清除異物的免疫即稱細(xì)胞免疫應(yīng)答。

　　1.T細(xì)胞活化中的雙識(shí)別、雙信號(hào)

　　(1)CD4+T細(xì)胞活化的雙信號(hào)

　�、貯PC提呈的抗原肽MHCⅡ類分子與TCR-CD3復(fù)合受體結(jié)合，產(chǎn)生第一信號(hào)。其中TCR識(shí)別抗原肽，CD4分子識(shí)別MHCⅡ類分子，即雙識(shí)別。②APC表面的B7分子與CD28結(jié)合產(chǎn)生的協(xié)同刺激信號(hào)。

　　(2)CD8+T細(xì)胞活化的雙信號(hào)

　　①APC或靶細(xì)胞提呈的抗原肽-MHCⅠ類分子與TCR-CD3復(fù)合受體結(jié)合產(chǎn)生第一信號(hào)。其中TCR識(shí)別抗原肽，CD8分子識(shí)別MHCⅠ類分子，即雙識(shí)別。②APC表面的B7分子與CD28分子結(jié)合產(chǎn)生協(xié)同刺激信號(hào)。

　　2.CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答

　　在雙信號(hào)和細(xì)胞因子作用下，CD4+Th1細(xì)胞活化、增殖、分化為記憶T細(xì)胞和效應(yīng)Th1細(xì)胞。合成分泌IL-2、IFNγ、TNF等細(xì)胞因子。IL-2刺激CD4+Th細(xì)胞增殖分化，活化NK細(xì)胞和CD8+Tc細(xì)胞。TNF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞使之表達(dá)粘附分子(ICAM-1等)，分泌IL-8和MCP-1。在粘附分子及趨化因子的作用下，血液中的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞移行、粘附、外滲，在局部組織產(chǎn)生以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)。IFN-γ激活單核細(xì)胞的吞噬和殺傷功能，也激活NK細(xì)胞�；罨木奘杉�(xì)胞是CD4+Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中清除抗原和引起炎性反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞。

　　3.CD8+Tc細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用

　　Tc細(xì)胞殺傷的靶細(xì)胞是病毒感染的細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等。在雙信號(hào)作用下，Tc細(xì)胞活化、增殖分化為記憶細(xì)胞和效應(yīng)Tc細(xì)胞。效應(yīng)Tc細(xì)胞通過(guò)雙識(shí)別與靶細(xì)胞結(jié)合，觸發(fā)Tc的殺傷作用。通過(guò)穿孔素、顆粒酶和Fas配體/Fas系統(tǒng)對(duì)靶細(xì)胞進(jìn)行殺傷。

　　(1)穿孔素也稱為成孔蛋白，存在于靜止CD8+CTL的胞漿顆粒中。CD8+CTL活化后，穿孔素從顆粒中釋放出來(lái)，插入靶細(xì)胞膜并發(fā)生多聚化，形成管狀的多聚穿孔素。大量的水分子分通過(guò)管狀的多聚穿孔素進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)，使其發(fā)生滲透性溶解。

　　(2)顆粒酶是存在CD8+CTL細(xì)胞胞漿顆粒中的一類絲氨酸酯酶，具有核苷酸酶的活性，可引發(fā)靶細(xì)胞的凋亡。

　　(3)活化的CD8+CTL細(xì)胞表面高表達(dá)Fas配體(FasL)，F(xiàn)asL與靶細(xì)胞表面Fas結(jié)合可引起靶細(xì)胞的凋亡。

　　體內(nèi)存在一類CD4+CTL，它們也參與對(duì)靶細(xì)胞的殺傷。

　　4.細(xì)胞免疫參與的免疫效應(yīng)

　　(1)抗胞內(nèi)寄生細(xì)菌感染，由CD4+Th1細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫對(duì)抵御結(jié)核桿菌、布氏桿菌、麻風(fēng)桿菌等胞內(nèi)寄生菌的感染十分重要。

　　(2)抗腫瘤，CTL可裂解表達(dá)腫瘤抗原的腫瘤細(xì)胞。

　　(3)抗病毒，CD8+Tc細(xì)胞識(shí)別、裂解表達(dá)病毒抗原的細(xì)胞。

　　(4)同種移植排斥CD8+Tc細(xì)胞和CD4+Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可引起同種多移植物的排斥反應(yīng)。

　　(5)引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)。

　　第11題

　　試題答案：C

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：IgG的特性和功能;

　　IgG是四鏈單體，占血清Ig總量的75%，是血清中含量最高的Ig，四個(gè)亞類。主要由脾臟和淋巴結(jié)中的漿細(xì)胞產(chǎn)生，血清半衰期較長(zhǎng)，約23天，故臨床使用丙種球蛋白進(jìn)行免疫治療時(shí)，應(yīng)以每2～3周注射一次為宜，廣泛分布于細(xì)胞外液中。IgG是唯一通過(guò)胎盤的抗體，對(duì)防止新生兒感染起重要作用。IgG的功能有：

　　1.激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，介導(dǎo)溶菌和細(xì)胞毒作用;

　　2.介導(dǎo)ADCC效應(yīng);

　　3.調(diào)理吞噬作用;

　　4.結(jié)合SPA;

　　5.中和毒素和病毒。

　　在抗感染免疫尤其是再次免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。IgG類自身抗體參與Ⅱ、Ⅲ型超敏反應(yīng)。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：擴(kuò)張型心肌病;

　　擴(kuò)張型心肌病的主要特征是左心室或雙心室擴(kuò)大和心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常合并心律失常，男多于女，病死率較高，年死亡率25%～45%，猝死發(fā)生率30%。病因尚不明。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢，常見(jiàn)癥狀有：(1)極度疲勞、氣促和呼吸困難、端坐呼吸、浮腫和肝大等充血性心力衰竭癥狀和體征。(2)部分病人發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為：心臟擴(kuò)大，奔馬律，常合并各種類型心律失常。心肌炎可以演化為心肌病。

　　2.X線和超聲心動(dòng)圖檢查

　　(1)胸部X線檢查：心臟陰影明顯增大，心胸比例在50%以上。常有肺淤血。

　　(2)超聲心動(dòng)圖：早期心腔輕度擴(kuò)大。后期各腔室均增大，以左心房和左室心擴(kuò)大明顯，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。二、三尖瓣本身并無(wú)病變，但顯示關(guān)閉不全，彩色多普勒顯示二、三尖瓣反流。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　無(wú)特異性診斷指標(biāo)。臨床看到心臟擴(kuò)大、心律失常和充血性心力衰竭的患者，如超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心室腔擴(kuò)大與室壁彌漫性搏動(dòng)減弱即應(yīng)想到本病的可能。同時(shí)應(yīng)該除外病因明確的器質(zhì)性心臟病如心肌炎、風(fēng)心病、冠心病、先天性心血管病以及各種繼發(fā)性心肌病。冠狀動(dòng)脈造影有助于與缺血性心肌病相鑒別。

　　4.治療措施

　　無(wú)特殊的治療方法。治療原則是針對(duì)心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑和小劑量洋地黃等綜合措施，治療擴(kuò)張型心肌病的心力衰竭收到較好效果。對(duì)于重癥的晚期患者合并左束支傳導(dǎo)阻滯者，可以植入雙腔或三腔起搏器，改善心臟功能，緩解癥狀。嚴(yán)重心肌病晚期并且內(nèi)科治療無(wú)效者可行心臟移植術(shù)。

　　第14題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：慢性粒細(xì)胞白血病(CML)典型病例的臨床特點(diǎn)及Ph染色體和分子生物學(xué)標(biāo)記;

　　1.典型病例的臨床特點(diǎn)

　　CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾病。其臨床特點(diǎn)有：

　　(1)起病緩慢，常因健康檢查或因其它疾病就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不適等。

　　(2)脾明顯腫大，常呈巨脾。

　　(3)周圍血細(xì)胞明顯增多，存在分類異常及原始細(xì)胞。

　　(4)骨髓象呈顯著增生或極度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞居多，而原粒加早幼粒<10%。

　　(5)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著降低或呈陰性反應(yīng)。

　　(6)血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，分子生物學(xué)檢查可見(jiàn)BCR-ABL基因。

　　2.Ph染色體和分子生物學(xué)標(biāo)記

　　90%以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，顯帶分析為t(9，22)(q34，q11)。分子生物學(xué)標(biāo)記9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C-ABL原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的短裂點(diǎn)集中區(qū)(BCR)形成BCR-ABL融合基因，其編碼的蛋白具有酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致CML的發(fā)生。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：慢性粒細(xì)胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大而自覺(jué)左上腹墜脹感，并且會(huì)隨病情發(fā)展而增大。肝腫大者較少見(jiàn)，部分患者有胸骨中下段壓痛，當(dāng)白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。一般持續(xù)1～4年。

　　2.加速期

　　常有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血、脾進(jìn)行性腫大、對(duì)原來(lái)治療有效的藥物無(wú)效。AP可維持幾月-數(shù)年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等的急性變。急性變后往往在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：三叉神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　(1)感覺(jué)：頭面部不同部位的皮膚、粘膜→眼支(海綿竇、眶上裂)，上頜支(圓孔)，下頜支(卵圓孔)觸、痛、溫度覺(jué)纖維→三叉神經(jīng)半月節(jié)→腦橋→感覺(jué)主核(觸覺(jué)纖維)、三叉神經(jīng)脊束核(痛、溫度覺(jué)纖維)→交叉至對(duì)側(cè)形成三叉丘系→丘腦腹后內(nèi)，側(cè)核→內(nèi)囊后肢→終止于大腦皮質(zhì)中央后回感覺(jué)中樞的下1/3部。

　　(2)運(yùn)動(dòng)：腦橋的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出纖維→穿出腦橋→三叉神經(jīng)→卵圓孔穿出顱腔→融合于下頜支內(nèi)，支配咀嚼肌(咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌)、鼓膜張肌等。運(yùn)動(dòng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　眼支受損時(shí)表現(xiàn)為眼裂以上感覺(jué)障礙，角膜反射消失;上頜支受損時(shí)表現(xiàn)為眼裂與口角之間面頰部感覺(jué)障礙;下頜支受損時(shí)表現(xiàn)為口角以下下頜處感覺(jué)減退，并有咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜向病側(cè)偏斜。核性損害可只影響感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)，按感覺(jué)主核或脊束核的不同，可產(chǎn)生觸覺(jué)或痛溫覺(jué)障礙，可呈現(xiàn)分離性感覺(jué)障礙;脊束核損害呈現(xiàn)面部洋蔥皮樣疼溫覺(jué)障礙，腦橋部損害感覺(jué)障礙位于口鼻周圍，而延髓下端損害時(shí)感覺(jué)減退位于面部外周，不同于周圍支損傷的條帶樣分布。丘腦、內(nèi)囊及皮層病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)面部感覺(jué)障礙。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：休克的臨床表現(xiàn);

　　根據(jù)休克的病程演變，可將其分為兩個(gè)階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期和休克期。

　　1.休克代償期

　　在休克早期，當(dāng)有效循環(huán)血容量的降低在20%(800ml)以下時(shí)，機(jī)體可通過(guò)提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動(dòng)代償循環(huán)血容量的減少。臨床上，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正常或減少。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可得到糾正。否則病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。還可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，動(dòng)脈血氧分壓降至8kPa(60mmHg)以下，當(dāng)吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程階段的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)下表：

　　由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型(高動(dòng)力型)和低排高阻型(低動(dòng)力型)兩種類型，其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，詳見(jiàn)下表：

　　其中以低排高阻型多見(jiàn)，其血管反應(yīng)以收縮為主，臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、甚至有發(fā)紺、尿少或無(wú)尿，故此型休克又稱為冷休克。而在低阻力型中，血管反應(yīng)以擴(kuò)張為主，故皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減，故此型又稱為暖休克。而過(guò)度換氣在此兩種類型的感染性休克中，均出現(xiàn)較早。

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)1：手術(shù)的分類;

　　手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理又稱圍手術(shù)處理，是保證手術(shù)成功的重要治療過(guò)程，是防止并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)病人早日康復(fù)的重要措施。

　　手術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急以及病人的局部和全身狀態(tài)有密切關(guān)系。病人的手術(shù)可分為3種：

　　1.擇期手術(shù)

　　是指應(yīng)在充分準(zhǔn)備后進(jìn)行的手術(shù)，如潰瘍病的胃大部切除術(shù);

　　2.限期手術(shù)

　　是手術(shù)時(shí)間可以選擇，但需在一定時(shí)間內(nèi)實(shí)施，不宜久拖的手術(shù)，如惡性腫瘤的手術(shù);

　　3.急癥手術(shù)

　　是病情危急，需緊急實(shí)施，以搶救病人生命的手術(shù)，如脾破裂手術(shù)、胸腹腔內(nèi)大血管破裂修補(bǔ)手術(shù)等。病人的局部及全身狀態(tài)分為耐受力良好和耐受力不良兩種。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：手術(shù)前的特殊準(zhǔn)備;

　　針對(duì)耐受力不良的病人，不僅要做好一般準(zhǔn)備，還要根據(jù)各種特殊情況做好其他準(zhǔn)備，以適應(yīng)手術(shù)和手術(shù)后的過(guò)程。

　　1.營(yíng)養(yǎng)不良

　　營(yíng)養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起組織水腫，影響愈合，且易并發(fā)嚴(yán)重感染，應(yīng)在手術(shù)前予以糾正，達(dá)到氮正平衡狀態(tài)。

　　2.高血壓

　　病人血壓在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)以上時(shí)，可能在誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時(shí)出現(xiàn)腦血管意外或急性心力衰竭危險(xiǎn)，故應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)用降壓藥，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血壓有所降低，故可將血壓降到略高于正常血壓的程度。

　　3.心臟病

　　心臟病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8倍，故應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同，詳見(jiàn)下表：

　　手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，手術(shù)前需糾正;②貧血病人攜氧能力差，手術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正;③有心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對(duì)待。對(duì)偶發(fā)室性期外收縮，一般無(wú)需特別處理，如有心房顫動(dòng)伴心室率增快達(dá)100次/分以上者，可給以西地蘭靜注或口服普萘洛爾(心得安)。老年人有冠心病者，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心室率在50次/分以下者，手術(shù)前可給阿托品注射;④急性心肌梗死病人，6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手術(shù)。

　　4.呼吸功能障礙

　　呼吸功能不全主要指稍微活動(dòng)就發(fā)生呼吸困難者。哮喘和肺氣腫是最常見(jiàn)的嚴(yán)重的慢性阻塞性肺功能不全疾病。換氣功能不足者，應(yīng)做血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，對(duì)嚴(yán)重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。

　　術(shù)前準(zhǔn)備：①停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽;②應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙基腎上腺素霧化吸入;③痰液粘稠的病人，還可采用蒸氣吸入、口服氯化銨或碘化鉀。經(jīng)�？┠撎档牟∪耍中g(shù)前3～5天開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物，并作體位引流;④經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松;⑤麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸，造成排痰困難，例如不用嗎啡。

　　5.肝臟疾病

　　最常見(jiàn)的是肝炎和肝硬化。肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力;肝功損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱。必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù);肝功能嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。但多數(shù)有肝損害的病人，經(jīng)過(guò)治療多有明顯改善，故有肝病病人，均應(yīng)行保肝治療后方可進(jìn)行手術(shù)。

　　6.腎臟疾病

　　凡有腎病者，均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查員，腎功能損害程度詳見(jiàn)下表：

　　腎功能損害程度越重，手術(shù)耐受力越差。輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù);重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。

　　7.腎上腺皮質(zhì)功能不足

　　除慢性腎上腺皮質(zhì)不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過(guò)1～2周者，可在手術(shù)前2日開(kāi)始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100～200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后，便可停用。

　　8.糖尿病

　　此種病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。凡施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前都應(yīng)使用抗菌藥物。施行大手術(shù)前，要將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++。如果病人應(yīng)用降糖藥物或長(zhǎng)效胰島素，均改為胰島素。手術(shù)后胰島素用量可據(jù)每4～6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果給予。還應(yīng)注意有無(wú)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重糖尿病病人應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體;注意自主神經(jīng)病變引起的胃癱;注意足部檢查，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)注意加強(qiáng)足部護(hù)理;還應(yīng)注意有無(wú)皮膚破潰或感染及有無(wú)動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的心、腦、腎病變。

　　第19題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：破傷風(fēng);

　　1.臨床表現(xiàn)

　　破傷風(fēng)是由一種革蘭陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌棗破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。

　　(1)潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。

　　(2)前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

　　(3)發(fā)作期：12～24小時(shí)后出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動(dòng)或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強(qiáng)烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留;持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。

　　2.診斷

　　根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對(duì)于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)化膿性腦膜炎：有頸項(xiàng)強(qiáng)直與角弓反張等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

　　(2)狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。

　　(3)下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病。

　　3.預(yù)防

　　破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。

　　(1)自動(dòng)免疫：應(yīng)用類毒素注射，以獲得自動(dòng)免疫。我國(guó)對(duì)小兒推行包括破傷風(fēng)在內(nèi)的有計(jì)劃的混合疫苗注射。凡在十年內(nèi)做過(guò)自動(dòng)免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)。

　　(2)被動(dòng)免疫：對(duì)未注射類毒素者遇有細(xì)而深的刺傷;開(kāi)放性損傷與燒傷;污染明顯的傷口;處理不當(dāng)?shù)膿p傷再次手術(shù)時(shí)，均可注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500～3000U，必要時(shí)可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正確處理傷口：及時(shí)徹底清創(chuàng)，清除異物和無(wú)活力組織，切開(kāi)死腔，敞開(kāi)傷口，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗。

　　4.綜合治療措施

　　(1)清除毒素來(lái)源：有傷口者，需在控制痙攣下，徹底清創(chuàng)，敞開(kāi)并引流傷口，用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

　　(2)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素：一般用抗毒素(TAT)1萬(wàn)～6萬(wàn)U分別由肌肉注射與靜脈滴入，可加入5%葡萄糖溶液內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。如用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，安定5mg口服或10mg靜脈注射，每日3～4次。也可用巴比妥鈉0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直腸灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml經(jīng)靜脈緩慢滴注，每日4次。對(duì)嚴(yán)重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

　　(4)防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，放置胃管進(jìn)行管飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染可用青霉素80萬(wàn)～100萬(wàn)U肌肉注射，每4～6小時(shí)一次，還可以抑制破傷風(fēng)桿菌。還注意保持呼吸道通暢。

　　(5)全身支持療法：給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以維持足夠熱量、水分、電解質(zhì)和維生素，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　第20題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)、主要輔助診斷方法;

　　1.開(kāi)放性損傷的診斷

　　要慎重考慮是否為穿透?jìng)⒁猓?/P>

　　(1)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛�、肩、腰、臀或�?huì)陰。

　　(2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

　　(3)穿透?jìng)娜�、出口與傷道不一定呈一直線。

　　(4)傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

　　2.閉合性損傷的診斷

　　由于此類內(nèi)臟損傷絕大多數(shù)需要早期手術(shù)治療，因此要認(rèn)真考慮內(nèi)臟是否受損傷、何種臟器受損傷、是否為多發(fā)性損傷。通過(guò)詳細(xì)了解病史、全面而有重點(diǎn)的體格檢查以及必要的化驗(yàn)檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：

　　(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

　　(3)有明顯腹膜刺激征者。

　　(4)有氣腹表現(xiàn)者。

　　(5)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。

　　(6)有便血、嘔血或尿血者。

　　(7)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。

　　3.主要輔助診斷療法

　　(1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：是比較理想的輔助診斷措施，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。腹腔穿刺抽到液體后，應(yīng)觀察其液體性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液)，借以推斷哪類臟器受損。肉眼觀察不能肯定其性質(zhì)時(shí)，應(yīng)做相應(yīng)的化驗(yàn)檢查。抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，必要時(shí)可行腹腔灌洗術(shù)。腹腔灌洗術(shù)的方法：在腹中線上取穿刺點(diǎn)，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔。將500～1000ml生理鹽水緩緩流入腹腔。當(dāng)液體流完或傷者感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床面下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或測(cè)定淀粉酶含量。此法對(duì)腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。

　　檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽(yáng)性：①灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液;②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L;③淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位;④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)不僅陽(yáng)性率高，且有在床旁進(jìn)行而不必搬動(dòng)傷者的優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)傷者較重者尤為適用。

　　(2)X線檢查：胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。這些對(duì)腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。有條件而病情允許時(shí)可行選擇性動(dòng)脈造影或CT檢查。行X線檢查應(yīng)注意在傷情平穩(wěn)、發(fā)展緩慢時(shí)進(jìn)行，處于休克狀態(tài)者應(yīng)限制過(guò)多搬動(dòng)。

　　(3)B型超聲檢查：可探測(cè)某些內(nèi)臟的外形和大小，并測(cè)知腹腔內(nèi)是否有積液，損傷所致肝、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的存在和演變，既方便，又可靠。

　　第21題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性關(guān)節(jié)炎;

　　化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見(jiàn)于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過(guò)程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片染色找病菌�；撔躁P(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說(shuō)明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開(kāi)引流。

　　(3)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關(guān)節(jié)切開(kāi)引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)切開(kāi)引流術(shù)。

　　(5)功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)，一般在3周后即鼓勵(lì)病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如缺乏持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

　　(6)擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核;

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒(méi)有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血、血沉在活動(dòng)期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為70%左右。

　　X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。

　　2.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。

　　3.治療原則

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)整體與局部兼顧。

　　(1)全身治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)及支持療法，對(duì)貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

　　(2)局部治療：包括局部制動(dòng)、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：①任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者;②竇道流膿經(jīng)久不愈者;③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者;④病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周;積極增強(qiáng)體力;對(duì)凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物;因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。

　　判斷結(jié)核病變是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常;②局部無(wú)明顯癥狀，無(wú)膿腫或竇道;③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無(wú)死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項(xiàng)表示病變已靜止;④起床活動(dòng)一年或參加工作半年后仍能保持以上三項(xiàng)指標(biāo)者表示已基本治愈。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：精索靜脈曲張;

　　精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常延長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。多見(jiàn)于青壯年，發(fā)病率約男性人群的10%～15%。以左側(cè)發(fā)病為多。

　　1.病因

　　(1)解剖結(jié)構(gòu)因素：左側(cè)精索內(nèi)靜脈回流受壓或回流阻力增加。①左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，血液回流不暢;②左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，回流受壓。

　　(2)靜脈發(fā)育不全：①左側(cè)精索內(nèi)靜脈入左腎靜脈入口處的瓣膜發(fā)育不全，不能阻斷靜脈血液逆流;②靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱。

　　(3)腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)病變輕者可無(wú)癥狀。

　　(2)陰囊下墜和脹痛：多在久站、過(guò)多行走或體力勞動(dòng)后發(fā)生，平臥消失。

　　(3)精索靜脈曲張：血管擴(kuò)張淤血，局部溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，血內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素的濃度增高，影響睪丸的生精功能。兩側(cè)睪丸靜脈系統(tǒng)間吻合支，一側(cè)精索靜脈曲張也可引起對(duì)側(cè)睪丸的生精功能減弱而影響生育功能。

　　3.診斷

　　(1)上述臨床表現(xiàn)。

　　(2)體格檢查

　�、俨∪苏玖r(shí)可捫及病變側(cè)精索內(nèi)靜脈呈蚯蚓團(tuán)塊狀，嚴(yán)重時(shí)陰囊皮膚和大腿內(nèi)側(cè)淺靜脈均有擴(kuò)張，平臥時(shí)立即消失。如不消失，應(yīng)仔細(xì)檢查該側(cè)有無(wú)腹膜后腫瘤或腎癌引起的腎靜脈癌栓形成。

　�、谳p者局部體征不明顯，可作Valsalva試驗(yàn)：即囑病人站立，用屏氣增加腹壓，血流回流受阻，顯現(xiàn)曲張靜脈。

　　③多普勒超聲檢查：可測(cè)定曲張靜脈的內(nèi)徑及有無(wú)血液反流。

　　4.治療

　　(1)穿彈力褲或陰囊拖帶：適用于無(wú)癥狀或癥狀輕者。

　　(2)手術(shù)

　　①適應(yīng)證：癥狀較重，精索靜脈曲張伴有精子異常的男性不育癥患者。

　　②手術(shù)方法：高位結(jié)扎術(shù)：高位或腹腔鏡下在腹膜后內(nèi)環(huán)上方結(jié)扎曲張的精索內(nèi)靜脈;曲張靜脈切除術(shù)：高位結(jié)扎后切除曲張的靜脈;③精索靜脈與腹壁深靜脈分流術(shù)。

　　第23題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：首次產(chǎn)前檢查;

　　應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過(guò)小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽(yáng)歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長(zhǎng)者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無(wú)難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無(wú)產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時(shí)情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過(guò)何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過(guò)程了解妊娠早期有無(wú)病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無(wú)陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問(wèn)家族有無(wú)高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無(wú)腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽(tīng)診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時(shí)，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚。

　　(2)骨盆測(cè)量：包括骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。

　�、俟桥柰鉁y(cè)量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測(cè)骨盆橫徑的長(zhǎng)度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)晒晒谴致⊥饩壍木嚯x，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測(cè)中骨盆橫徑的長(zhǎng)度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點(diǎn)下1.5cm。此徑線可以間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測(cè)得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端的周徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測(cè)量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度。若此徑值小于8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　�、诠桥鑳�(nèi)測(cè)量

　　對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測(cè)量時(shí)，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對(duì)角徑值〉12.5cm。測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。

　　坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)同時(shí)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個(gè)月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。

　　4.輔助檢查：除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

　　(1)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測(cè)定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。

　　(2)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。

　　(3)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測(cè)孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

　　第24題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：人工流產(chǎn);

　　人工流產(chǎn)術(shù)是指妊娠14周以內(nèi)，因疾病、防止先天性畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術(shù)。人工流產(chǎn)術(shù)按照受孕時(shí)間的長(zhǎng)短，可分為負(fù)壓吸引術(shù)(孕6～10周)和鉗刮術(shù)(孕11～14周)。

　　1.負(fù)壓吸引術(shù)

　　(1)適應(yīng)證：妊娠6～10周內(nèi)要求終止妊娠而無(wú)禁忌證者，患有心臟病、心力衰竭史、慢性腎炎等疾病不宜繼續(xù)妊娠者。

　　(2)禁忌證：生殖道炎癥，盆腔炎，各種急性病或急性傳染病，心力衰竭、高血壓伴有自覺(jué)癥狀，結(jié)核病急性期，高熱，嚴(yán)重貧血等，手術(shù)當(dāng)日兩次體溫在37.5℃以上者。

　　2.鉗刮術(shù)

　　鉗刮術(shù)指用機(jī)械方法或藥物擴(kuò)張宮頸，鉗取胎兒及胎盤的手術(shù)，適用于終止11～14周妊娠，因胎兒較大，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等，應(yīng)當(dāng)盡量避免大月份鉗刮術(shù)。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)：在術(shù)中或術(shù)畢時(shí)，部分病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)虛脫的癥狀。大多數(shù)停止手術(shù)后逐漸恢復(fù)。預(yù)防及處理的方法：術(shù)時(shí)操作要輕柔，負(fù)壓要適當(dāng)、擴(kuò)張宮頸時(shí)，不宜過(guò)快或用力過(guò)猛。阿托品0.5～1mg術(shù)前靜脈注射，有一定效果，不宜作為常規(guī)注射。

　　(2)吸宮不全：指人工流產(chǎn)術(shù)后部分胎盤殘留，也可能有部分胎兒殘留。術(shù)后陰道流血超過(guò)10日，血量過(guò)多，或流血停止后又有多量流血，應(yīng)考慮為吸宮不全，B型超聲檢查有助于診斷。若無(wú)明顯感染征象，應(yīng)盡早行刮宮術(shù)，刮出物送病理檢查，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染，若同時(shí)伴有感染，應(yīng)在控制感染后行刮宮術(shù)。

　　(3)生殖系統(tǒng)感染：可發(fā)生急性子宮內(nèi)膜炎，偶有急性輸卵管炎、盆腔炎等，術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，可口服或靜脈給藥。

　　(4)子宮穿孔：是手術(shù)流產(chǎn)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一�？捎筛鞣N手術(shù)器械引起，當(dāng)器械進(jìn)入官腔探不到宮底部時(shí)，提示子宮穿孔。如為吸管或胎盤鉗穿孔，有時(shí)可將腹腔內(nèi)組織吸出或鉗出。妊娠物已清除，穿孔小，無(wú)明顯并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)立即停止手術(shù)，并給予注射子宮收縮劑，為防止感染，應(yīng)使用抗生素，住院嚴(yán)密觀察。確診宮內(nèi)有妊娠殘留物，應(yīng)糾正子宮位置后，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生避開(kāi)穿孔部位，或在腹腔鏡幫助下完成手術(shù)，也可應(yīng)用宮縮劑后，改在10日內(nèi)再行鉗刮術(shù)。如穿孔裂孔較大，為吸管、刮匙、胎盤鉗所造成，難以排除內(nèi)臟損傷，應(yīng)剖腹探查，根據(jù)損傷情況做相應(yīng)的處理。

　　(5)宮腔粘連：發(fā)生粘連部位主要在子宮頸管，單純子宮腔粘連少見(jiàn)，且多為不完全粘連。官腔粘連阻斷經(jīng)血排出可造成閉經(jīng)和周期性腹痛。處理：用探針或小號(hào)擴(kuò)張器慢慢擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，做扇形鈍性分離粘連，使經(jīng)血排出，腹痛迅速緩解。子宮腔粘連分離術(shù)后，官腔可置IUD，也可加用性激素人工周期療法2～3個(gè)月，使子宮內(nèi)膜逐漸恢復(fù)。

　　(6)漏吸：術(shù)時(shí)未吸出胚胎及胎盤絨毛，應(yīng)復(fù)查子宮位置、大小及形狀，并重新探查宮腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而解決，吸出組織送病理檢查，排除宮外孕可能。確屬漏吸，應(yīng)再次行負(fù)壓吸引術(shù)。

　　(7)術(shù)中出血：妊娠月份較大時(shí)，因子宮較大，常常子宮收縮欠佳，出血量多�？稍跀U(kuò)張宮頸后，宮頸注射縮宮素，并盡快鉗取或吸取胎盤及胎體，吸管過(guò)細(xì)或膠管過(guò)軟時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

　　(8)羊水栓塞：偶可發(fā)生在人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)，宮頸損傷、胎盤剝離使血竇開(kāi)放，為羊水進(jìn)入創(chuàng)造了條件，此時(shí)應(yīng)用縮宮素更可促使羊水栓塞的發(fā)生。妊娠早、中期時(shí)羊水含細(xì)胞等有形物較少，即使并發(fā)羊水栓塞，其癥狀及嚴(yán)重性不如晚期妊娠發(fā)病兇猛。

　　第25題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：21-三體綜合征及其臨床表現(xiàn);

　　1.21-三體綜合征(又稱先天愚型或Down綜合征)屬常染色體畸變，是染色體病中最常見(jiàn)的一種，母親年齡愈大，本病的發(fā)生率愈高。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　體格發(fā)育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯(cuò)位。運(yùn)動(dòng)發(fā)育和性發(fā)育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。

　　特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌張力低下，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過(guò)度彎曲。

　　皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大;第4、5指橈箕增多;腳拇趾球脛側(cè)弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。

　　其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發(fā)生率較正常兒增高、性發(fā)育延遲、先天性甲狀腺功能減低癥發(fā)生率增高等。

　　第26題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：急性風(fēng)濕病的治療和預(yù)防;

　　1.休息

　　急性風(fēng)濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無(wú)心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應(yīng)絕對(duì)臥床休息4周，待癥狀控制后逐漸起床活動(dòng)。若伴心力衰竭，則應(yīng)在心功能恢復(fù)后3～4周方能起床活動(dòng)。

　　2.消除鏈球菌感染

　　肌注青霉素60～80萬(wàn)U，日二次，不少于2周。對(duì)青霉素過(guò)敏者可改用紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗風(fēng)濕熱治療

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。阿司匹林的副作用有惡心、嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，副作用嚴(yán)重時(shí)可考慮停藥或改用激素。最好能測(cè)定阿司匹林血濃 ，使之維持在20～25mg/dl為宜。該藥對(duì)控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎的效果尤為明顯。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素

　　潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。腎上腺皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身癥狀和有心臟損害者。極度嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。

　　4.充血性心力衰竭的治療

　　凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風(fēng)濕熱活動(dòng)伴嚴(yán)重心臟炎，應(yīng)即刻給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。并可使用強(qiáng)心劑，宜用快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥，以防洋地黃中毒。同時(shí)應(yīng)用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　5.舞蹈病的治療

　　本癥有自限性，尚無(wú)特效治療，僅采用支持及對(duì)癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。

　　6.預(yù)防

　　(1)改善生活環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　(2)早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎，一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。

　　(3)確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)長(zhǎng)期使用抗菌藥物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U每月肌注1次為首選方案。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

　　第27題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn);

　　連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。腹瀉的共同臨床表現(xiàn)如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　�、倜撍河捎谕聻a丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　�、诖x性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　　③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時(shí)出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　第28題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時(shí)需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動(dòng)以減少血栓形成的可能，對(duì)高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長(zhǎng)期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長(zhǎng)期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對(duì)于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對(duì)于水腫明顯。循環(huán)容量相對(duì)不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無(wú)鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長(zhǎng)程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長(zhǎng)程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對(duì)激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長(zhǎng)期激素治療的副作用：長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見(jiàn)副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長(zhǎng)受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時(shí)靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1個(gè)療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細(xì)胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見(jiàn)副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無(wú)精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥(niǎo)嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：生產(chǎn)性粉塵的定義和特性;

　　生產(chǎn)性粉塵是指在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的，能長(zhǎng)時(shí)間浮游在空氣中的固體微粒。機(jī)體長(zhǎng)期吸入能引起以肺部纖維化改變?yōu)橹鞯膲m肺。

　　粉塵的理化特性、濃度及機(jī)體的暴露時(shí)間是影響機(jī)體健康的重要因素。

　　1.粉塵的組成

　　粉塵的化學(xué)成分決定著粉塵對(duì)機(jī)體損害的性質(zhì)，如吸入含高濃度游離二氧化硅的粉塵，可引起矽肺;吸入石棉塵，可引起石棉肺及間皮瘤，吸入含鉛、錳塵，又可引起相應(yīng)的鉛中毒及錳中毒。

　　2.粉塵的分散度

　　分散度是指物質(zhì)分散的程度。以粉塵粒徑大小(μm)的數(shù)量組成百分比來(lái)表示。粒徑小的顆粒愈多，分散度愈高，反之，則分散度低。粉塵的分散度與其在呼吸道中的阻留有關(guān)。粒徑在1～2μm左右的粉塵，可較長(zhǎng)時(shí)間的懸浮在空氣中，被機(jī)體吸入機(jī)會(huì)也更大，危害性相對(duì)大。粒徑小于15μm的粉塵顆粒稱為可吸入性粉塵，直徑小于5μm的粉塵顆粒稱為呼吸性粉塵，多可達(dá)呼吸道深部和肺泡區(qū)。

　　3.粉塵的濃度

　　粉塵濃度是單位體積空氣中的粉塵量，單位用(mg/m3)表示。塵肺的發(fā)展、發(fā)病率和病死率與粉塵濃度有密切關(guān)系。

　　第30題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則;

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是指反映特定社會(huì)背景及醫(yī)學(xué)發(fā)展階段要求的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，是調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系必須遵循的要求準(zhǔn)則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過(guò)程中不使病人的身心受到損傷，這是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則。一般地說(shuō)，凡是醫(yī)療上必需的，屬于醫(yī)療的適應(yīng)證，所實(shí)施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對(duì)病人是無(wú)益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無(wú)意的強(qiáng)迫實(shí)施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對(duì)的。因?yàn)楹芏鄼z查和治療，即使符合適應(yīng)證，也會(huì)給病人帶來(lái)生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對(duì)造血和免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應(yīng)。一個(gè)行動(dòng)的有害效應(yīng)并不是直接的、有意的效應(yīng)，而是間接的、可預(yù)見(jiàn)的。如當(dāng)妊娠危及胎兒母親的生命時(shí)，可進(jìn)行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應(yīng)，而胎兒死亡是間接的、可預(yù)見(jiàn)的效應(yīng)。

　　臨床上可能對(duì)病人造成傷害的情況有：醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技能低下;對(duì)病人的呼叫或提問(wèn)置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強(qiáng)迫病人接受某項(xiàng)檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫(yī)務(wù)人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當(dāng)?shù)叵拗萍s束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對(duì)某些病人提供醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對(duì)急診病人的搶救等。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有道德責(zé)任，應(yīng)該避免發(fā)生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴(yán)重潰瘍的糖尿病病人，經(jīng)治療病情末減輕，有發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)，此時(shí)為保住病人的生命而需對(duì)病人截肢。表面上看，這樣做對(duì)病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因?yàn)�，“兩害相�?quán)”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛(wèi)生資源的使用上，一個(gè)病房有四個(gè)腎衰病人同時(shí)需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個(gè)需要的人都得到，只能按公正原則進(jìn)行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時(shí)與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員為尊重患者的自主性而無(wú)法選擇使病人不受到傷害的醫(yī)療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫(yī)務(wù)人員的診治行為以保護(hù)病人的利益、促進(jìn)病人健康、增進(jìn)其幸福為目的。

　　有利原則要求醫(yī)務(wù)人員的行為對(duì)病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人的疾苦有關(guān);醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)可能解除病人的疾苦;病人受益不會(huì)給別人帶來(lái)太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫(yī)務(wù)人員的行為，往往不單純給病人帶來(lái)益處常常伴有副作用，此時(shí)有利原則要求醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡利害，使醫(yī)療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來(lái)最小可能的危害。在人體實(shí)驗(yàn)中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實(shí)驗(yàn)對(duì)其他大量的病人、對(duì)社會(huì)、乃至下一代有好處，即有利于社會(huì)大多數(shù)人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員合乎科學(xué)的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經(jīng)濟(jì)原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續(xù)妊娠將對(duì)健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來(lái)，這就便醫(yī)生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產(chǎn)生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見(jiàn)不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當(dāng)。

　　現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療傷害現(xiàn)象，依據(jù)其與醫(yī)方主觀意愿的關(guān)系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責(zé)任傷害。有意傷害、責(zé)任傷害是應(yīng)當(dāng)杜絕的，可知傷害、可控傷害是應(yīng)當(dāng)盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個(gè)方面，兩者調(diào)節(jié)的都是醫(yī)務(wù)人咒與服務(wù)對(duì)象之間的基本道德關(guān)系。醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)，決定著醫(yī)療行為必須對(duì)服務(wù)對(duì)象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎(chǔ)上方能到達(dá)有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫(yī)務(wù)人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫(yī)務(wù)人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責(zé)任，必須處理好病人自主與醫(yī)生之間的關(guān)系。尊重病人包括幫助、勸導(dǎo)、甚至限制患者進(jìn)行選擇。醫(yī)生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強(qiáng)病人信心的信息。當(dāng)患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。當(dāng)患者的自主選擇有可能危及其生命時(shí)，醫(yī)生應(yīng)積極勸導(dǎo)患者做出最佳選擇。當(dāng)患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會(huì)的利益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生既要履行對(duì)他人、社會(huì)的責(zé)任，也要使患者的損失降低到最低限度。對(duì)于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴(yán)重精神病和嚴(yán)重智力低下等患者，其自主選擇權(quán)由家屬或監(jiān)護(hù)人代理。

　　4.公正：醫(yī)療公正系指社會(huì)上的每一個(gè)人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利，享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中，公正不僅指形式上的類似，更強(qiáng)調(diào)公正的內(nèi)容。如在稀有衛(wèi)生資源分配上，必須以每個(gè)人的實(shí)際需要、能力和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)為依據(jù)。應(yīng)該依次按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、家庭角色標(biāo)準(zhǔn)、科研價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、余年壽命標(biāo)準(zhǔn)來(lái)綜合權(quán)衡。其中，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是優(yōu)先保證的首要標(biāo)準(zhǔn)。

　　第31題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：胃液的性質(zhì)、成分和作用;

　　1.性質(zhì)

　　無(wú)色、酸性(pHO.9～1.5)。

　　2.主要成分

　　鹽酸(由壁細(xì)胞分泌)、胃蛋白酶原(由主細(xì)胞分泌)、粘液(由表面上皮細(xì)胞、泌酸腺的粘液頸細(xì)胞、賁門腺和幽門腺共同分泌)、碳酸氫鹽(由胃粘膜的非泌酸細(xì)胞分泌)、內(nèi)因子(由壁細(xì)胞分泌)。

　　3.作用

　　分別為：

　　(1)鹽酸：①殺菌;②激活胃蛋白酶原并為胃蛋白酶作用提供酸性環(huán)境;③引起促胰液素釋放，從而促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌;④有助于小腸對(duì)鈣、鐵的吸收。

　　(2)胃蛋白酶：水解食物中的蛋白質(zhì)，主要作用于蛋白質(zhì)肽鏈上含苯丙氨酸或酪氨酸的肽鍵，主要產(chǎn)物為 和胨。

　　(3)粘液和碳酸氫鹽：構(gòu)成粘液-碳酸氫鹽屏障，具有保護(hù)胃粘膜的作用：①阻擋H+的逆向彌散和侵蝕作用;②粘液深層的中性pH環(huán)境使胃蛋白酶喪失活性。

　　(4)內(nèi)因子：與進(jìn)入胃的維生素B12結(jié)合并促進(jìn)其吸收。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：小葉性肺炎(支氣管肺炎);

　　小葉性肺炎主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢組織擴(kuò)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的急性化膿性炎癥。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，兩肺各葉肺組織內(nèi)散在分布大小不等的實(shí)變?cè)�，但以背�?cè)和下葉病灶較多。病灶直徑多為1cm左右，形狀不規(guī)則，色灰紅或灰黃色。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚至累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。

　　鏡下見(jiàn)病灶區(qū)細(xì)支氣管及其周圍肺泡腔內(nèi)充滿膿性滲出物及少量纖維素。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出。病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎縮。

　　2.并發(fā)癥

　　小葉性肺炎經(jīng)及時(shí)有效的治療，多數(shù)可以痊愈。但在嬰幼兒和老年體弱者預(yù)后較差，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒血癥、肺膿腫及膿胸。支氣管破壞嚴(yán)重且病程較長(zhǎng)者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

　　第33題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：阿司匹林的不良反應(yīng);

　　1.胃腸道反應(yīng)

　　口服可引起上腹不適、惡心、嘔吐，為藥物直接刺激胃粘膜所致，大劑量時(shí)可刺激延腦催吐化學(xué)感受區(qū)，也可致惡心及嘔吐。大劑量、長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)可引起胃潰瘍及不易察覺(jué)的胃出血。

　　2.凝血障礙

　　一般治療量即可抑制血小板聚集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。大劑量(5g/d以上)或長(zhǎng)期服用，還能抑制凝血酶原形成，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，維生素K可以預(yù)防之。

　　3.過(guò)敏反應(yīng)

　　少數(shù)患者出現(xiàn)尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫及過(guò)敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可誘發(fā)哮喘，即為“阿司匹林哮喘”，并非由抗原-抗體反應(yīng)引起，而與藥物抑制PG合成進(jìn)而引起白三烯及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物等內(nèi)源性支氣管收縮物水平升高有關(guān)。這種哮喘用腎上腺素治療無(wú)效。

　　4.水楊酸反應(yīng)

　　大劑量(5g/d)用藥時(shí)，可見(jiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴和視、聽(tīng)力減退，上述反應(yīng)稱為水楊酸反應(yīng)。

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