2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作必考題(4)

　　31號題：患者男性，35歲，15年前患過“感染性心內膜炎”。近來，心悸頻發(fā)并出現胸痛，頭部、頸部覺血管跳動。曾診斷為 “主動脈瓣關閉不全”。今中午午睡起床突然暈厥一次，現來院急診(18分)。

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在為患者做周圍血管體征檢查時，可能有那些體征發(fā)現? (3分)

　　考生答：周圍血管體征：可能有頸動脈搏動明顯(0.5分)、有水沖脈(0.5分)及毛細血管搏動周圍血管征(1分);股動脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙重雜音(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心濁音界叩診(在被檢查者人體上操作)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手法、姿勢正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診(1分)，由外向內扣至由清變濁時作出標記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來(1分)。并測量其與前正中線距離(1分)，右側自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結果應與正常人心濁音界基本相符。

　　正常人心相對濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm)

　　D、檢查結束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 心臟叩診疑為心包積液，則叩診時被檢查者體位應注意什么?

　　答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化(1分)：臥位時心底部濁音界增寬(1分);坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣(1分)。

　　32號題：患者男性，46歲，22歲時曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3-4兩。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，下肢出現浮腫，近日又出現惡心、腹脹、尿少。(18分)

　　考試與評分要點：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在體格檢查時，腹部視診應重點注意查那些內容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆(0.5分);腹式呼吸運動(0.5分);腹壁靜脈有無充盈或曲張(0.5分);胃腸型和蠕動波(0.5分);腹壁其他情況(皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分)

　　(2)、考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標志及腹部體表有幾種分區(qū)法(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、視診方法正確(5分);

　　檢查者站在被檢查者右側(1分)，首先檢查者俯瞰正視全腹(1分)，視診順序自上腹部至下腹部視診全腹(1分)，然后視線處于與被檢查者腹平面同水平(1分)，自側面沿切線方向觀察(1分)。

　　C、在人體上指點體表標志及口述幾種分區(qū)法(5分)

　　l 體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍(答對1個得0.5分，答對6個或以上滿分)(3分);

　　l 分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法(2分);

　　D、查體結束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 病理性全腹部膨隆可見于什么情況?

　　答：腹腔大量積液、腹內積氣(氣腹)(1分);腸積氣(如腸梗阻)(1分);腹內巨大包塊(1分)等疾病。

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