2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能知識點：咯血的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對咯血的問診：主要詢問咯血量和性狀。慢性支氣管炎以咳嗽或咳痰為主要表現(xiàn)，咯血量小，一般為痰中帶血。肺癌所致的咯血多為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有膿性成分多見于肺炎和肺膿腫。肺梗死的咯血特點為純粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特點為粉紅色泡沫樣痰，量較多。大咯血常見于支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核、二尖瓣狹窄以及原發(fā)性小血管炎。

　　2)相關(guān)鑒別問診：①伴大量膿性痰，多見于支氣管擴張和肺膿腫，少數(shù)支氣管擴張患者僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咯血，而缺乏明顯的咳嗽、咳痰病史，稱為干性支擴;②伴發(fā)熱常見于肺部感染性疾病，肺結(jié)核患者可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結(jié)核中毒癥狀;③伴胸痛常見于肺梗死;④伴呼吸困難常見于肺栓塞、大面積肺實質(zhì)病變、充血性心力衰竭等;⑤大咯血伴嚴(yán)重呼吸困難可見于急性左心衰竭、原發(fā)性小血管炎、抗腎小球基底膜病以及咯血引起窒息;⑥伴腎臟損害者常見于原發(fā)性小血管炎、抗腎小球基底膜病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑦伴皮膚或內(nèi)臟出血常見于出血性疾病;⑧伴杵狀指常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫和支氣管肺癌。

　　3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查?如胸片、胸部CT、血氣分析、支氣管鏡檢查等;②治療和用藥情況，療效如何?

　　4)患病以來的一般情況問診。

　　(2)相關(guān)既往及其他病史問診

　　1)既往史：有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史(慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核等);有無心臟病和出血性疾病史;有無外傷史;幼年有無麻疹肺炎和百日咳病史;有無潰瘍病、肝硬化等消化系統(tǒng)疾病史;有無腎臟病史。

　　2)個人史和家族史：有無吸煙史，吸煙量多少;是否到過疫區(qū)。女性應(yīng)詢問月經(jīng)量和時間。有無出血性疾病的家族遺傳病史。

　　2.體格檢查

　　1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大時，可以見到咽后壁的血流。

　　2)皮膚黏膜有無出血、發(fā)紺。詳細(xì)的肺臟、心臟和腹部體檢。有無下肢水腫。有無杵狀指。

　　3.輔助檢查

　　1)檢查血小板計數(shù)和出凝血功能：排除血液系統(tǒng)疾病。

　　2)胸部X線片BCT：對于明確咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用，如支氣管擴張、肺部空洞和二尖瓣狹窄等多數(shù)可以通過胸部X線片進行診斷或為診斷提供重要線索。對于胸部X線片無法發(fā)現(xiàn)的支氣管擴張，高分辨CT(HRCT)是有效的診斷手段。疑診肺栓塞時可行CT肺動脈造影。疑診支氣管動脈畸形時可進行支氣管動脈造影，同時可栓塞相關(guān)血管達到止血的目的。

　　3)支氣管鏡檢查：對于小量到中等量咯血，支氣管鏡檢查是確定咯血部位和病因的主要手段。

　　4)血液免疫學(xué)檢查：系統(tǒng)性疾病引起的咯血伴呼吸困難需要檢查自身抗體，如抗核抗體(ANA)陽性見于SLE，中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性見于原發(fā)性小血管炎、抗腎小球基底膜抗體陽性見于抗腎小球基底膜病等。