一、肋骨骨折
1.概述
肋骨骨折是由外力直接或間接作用在胸壁上,使肋骨折斷。第4-7肋骨長(zhǎng)而薄,最易折斷。
臨床上根據(jù)骨折肋骨的根數(shù)將肋骨骨折分為單根單處肋骨骨折、多根多處肋骨骨折等;根據(jù)是否同時(shí)伴有并發(fā)癥分為單純肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及氣胸和浮動(dòng)胸壁等。
2.病因
肋骨骨折可由車禍、跌倒、胸部撞擊等胸部創(chuàng)傷引起。老年人骨質(zhì)疏松,容易發(fā)生骨折。已有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的肋骨,也容易發(fā)生病理性骨折。
3.單純肋骨骨折
指肋骨骨折不伴有呼吸運(yùn)動(dòng)異常、不伴血胸和氣胸等并發(fā)癥。
診斷要點(diǎn)
(1)臨床表現(xiàn):胸部疼痛,在咳嗽、打噴嚏、深呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重,胸壁可有畸形,局部壓痛明顯,擠壓胸部可使疼痛加重,可查及骨擦感,聞及骨擦音。
(2)影像學(xué)征象:主要依據(jù)X線胸片,有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并氣胸,血胸。當(dāng)?shù)?肋以下肋骨骨折時(shí),要特別注意有無(wú)腹腔臟器的損傷,如肝、脾破裂。
治療原則
(1)止痛。
(2)清理呼吸道分泌物
(3)胸壁固定
4.多根多處肋骨骨折(浮動(dòng)胸壁,連枷胸)
多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外突,又稱為連枷胸。
診斷要點(diǎn)
除單純肋骨骨折的臨床表現(xiàn)外,呼吸功能障礙是多根多處肋骨骨折病人的突出臨床表現(xiàn);颊吆粑\(yùn)動(dòng)受限,易合并氣胸,血胸,血?dú)庑兀は職饽[等,反常呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重影響肺通氣,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留,甚至發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。連枷胸伴廣泛肺挫傷,肺間質(zhì)或肺泡水腫可導(dǎo)致氧彌散障礙,出現(xiàn)肺換氣障礙所致的低氧血癥。
查體可發(fā)現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),病人呼吸困難,口唇發(fā)紺。血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)動(dòng)脈氧分壓降低、二氧化碳分壓增高。
X線胸片可顯示骨折的范圍,是否合并氣胸,血胸等。
進(jìn)一步檢查
X線胸片
血?dú)夥治?/P>
腹部B超
治療原則
(1)鎮(zhèn)痛
(2)保持呼吸道通暢
(3)胸壁外牽引固定術(shù)
(4)明顯呼吸困難時(shí),氣管插管機(jī)械通氣
(5)手術(shù)胸壁內(nèi)固定
二、氣胸
1.概述
胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂,空氣逸入胸膜腔,或因胸壁傷口穿破胸膜腔與外界溝通,外界空氣進(jìn)入所致。
2.分類
閉合性氣胸:胸壁已閉合,氣體不能繼續(xù)進(jìn)出胸壁,胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。
開(kāi)放性氣胸:外界空氣隨呼吸經(jīng)胸壁缺損處自由進(jìn)出胸膜腔,呼吸困難程度與胸壁缺損大小密切相關(guān),可出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)。
張力性氣胸:為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣,氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多,導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓,又稱高壓性氣胸。易形成縱隔氣腫或皮下氣腫。
3.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)
閉合性氣胸:輕者病人可無(wú)明顯癥狀,重者有呼吸困難。查體可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿,呼吸活動(dòng)度降低,氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)胸部叩診呈鼓音,呼吸音降低。胸部X線檢查可見(jiàn)肺萎縮和胸膜腔積氣。
開(kāi)放性氣胸:明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸允樣聲音的傷口。氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)胸部叩診鼓音,呼吸音消失,嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見(jiàn)傷側(cè)胸腔大量積氣,肺萎陷,縱隔移向健側(cè)。
(3)張力性氣胸:嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè),頸靜脈怒張,多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿,叩診呈鼓音;聽(tīng)診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣,肺完全萎縮、縱隔移位、并有縱隔和皮下氣腫征象。
4.治療原則
(1)閉合性氣胸:
發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)且積氣量少的病人,毋需特殊處理,胸腔內(nèi)的積氣一般1~2周自行吸收。中量或大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺術(shù),排除氣體,促進(jìn)肺盡早膨脹。
(2)開(kāi)放性氣胸:
急救處理:將開(kāi)放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。
送達(dá)醫(yī)院后的處理:給氧,補(bǔ)充血容量,糾正休克;清創(chuàng)、縫合胸壁傷口,做胸腔閉式引流;給予抗生素,鼓勵(lì)病人咳嗽排痰,預(yù)防感染;如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血,則需行開(kāi)胸探查。
(3)張力性氣胸
緊急救治:排氣減壓。
閉式胸腔引流
開(kāi)胸探查:持續(xù)漏氣而肺難以復(fù)張時(shí)
三、血胸
1.概述
各種原因造成的胸膜腔積血稱為血胸,與氣胸同時(shí)存在時(shí)稱為血?dú)庑亍?/P>
2.診斷要點(diǎn)
(1)臨床表現(xiàn):血胸在臨床上主要表現(xiàn)為失血,依失血量多少而臨床癥狀不同,可以從無(wú)癥狀、心悸,到躁動(dòng)不安、失血性休克。
體檢時(shí)可見(jiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,肋間隙飽滿,患側(cè)叩診為實(shí)音,呼吸音減弱或消失。胸腔內(nèi)大量積血可壓迫肺臟使肺萎陷,縱隔、氣管向健側(cè)移位。
進(jìn)行性血胸
凝固性血胸
感染性血胸
(2)放射學(xué)征象:X線胸像上,小量血胸可見(jiàn)到傷側(cè)肋膈角變鈍,液面不超過(guò)膈頂;中量血胸液面達(dá)到肺門水平;大量血胸液平面超過(guò)肺門水平。
3.治療原則
排出積血,促進(jìn)肺復(fù)張:胸腔穿刺,閉式胸腔引流。
抗生素預(yù)防感染。
進(jìn)行性血胸時(shí)及時(shí)開(kāi)胸探查。
凝固性血胸,感染性血胸:必要時(shí)行手術(shù)治療。
(四)題例
病例1
病例摘要:男性,28歲,l0分鐘前左上胸部被汽車撞傷,胸痛,憋氣。
既往體健,無(wú)特殊可記載。
查體:BP 80/50mmHg,P 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦狀,呼吸急促,吸氧下呼吸緊迫反而加重,伴口唇青紫,頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋),局部壓痛明顯。皮下氣腫,上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下積氣感。左胸叩鼓,呼吸音消失,未聞及啰音;右肺呼吸音較粗,未聞及啰音。左心界叩診不清,心律整,心率148次/分,心音較弱,未聞及雜音。腹部平軟,無(wú)壓痛或肌緊張,腸鳴音正常,肝脾未及。下肢無(wú)水腫,四肢活動(dòng)正常,未引出病理反射。
分析步驟:
1.診斷及診斷依據(jù)
初步診斷:
左側(cè)第4、5、6肋骨骨折
張力性氣胸
休克
其診斷依據(jù)是:
(1)青年男性,外傷后出現(xiàn)胸痛,憋氣。
(2)外傷后左胸第4,5,6肋有骨擦音,局部明顯壓痛,提示肋骨骨折。
(3)患者胸部外傷后胸痛,憋氣,呼吸急促,吸氧下呼吸緊迫反而加重,伴口唇青紫,氣管右移。左胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱,左胸叩鼓,呼吸音消失,廣泛皮下氣腫。伴血壓下降,脈搏細(xì)速等循環(huán)障礙征象,均支持張力性氣胸診斷。
(4)患者血壓下降僅80/50mmHg,心率增快達(dá)148次/分,口唇紫紺,考慮符合休克臨床表現(xiàn)。
2.鑒別診斷 主要需與其他胸部閉合性損傷相鑒別:
(1)閉合性氣胸:癥狀相對(duì)較輕,多半無(wú)發(fā)紺或休克等,患者病情嚴(yán)重,呼吸困難,循環(huán)障礙明顯,考慮可能性小。
(2)開(kāi)放性氣胸:可有明顯呼吸困難,循環(huán)障礙等,但多為開(kāi)放性損傷,可見(jiàn)開(kāi)放性傷口,聞及氣體進(jìn)出胸膜的聲音,該患者病史中未提及相關(guān)查體特征,考慮開(kāi)放性氣胸的可能性較小。
(3)血胸:患者胸部外傷后出現(xiàn)血壓下降,脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn),應(yīng)注意是否合并血胸,但血胸時(shí)傷側(cè)胸部叩診濁音,與該患者查體不符,建議查胸片,血常規(guī)等進(jìn)一步除外。
(4)心包堵塞(心包積血):患者胸部外傷,出現(xiàn)呼吸困難,休克表現(xiàn),應(yīng)注意有無(wú)心包填塞,但心包堵塞時(shí)有頸靜脈怒張,舒張壓上升,脈壓縮小等體征,與患者不符,考慮可能性較小,可查胸片,超聲心動(dòng)等進(jìn)一步除外。
3.進(jìn)一步檢查 因?qū)偌痹\,檢查與緊急處理要相結(jié)合:
(1)立即胸穿,閉式引流,抽氣,放置胸腔閉式引流瓶。
(2)攝胸部X線正、側(cè)位片。
(3)ECG(心電圖),BP持續(xù)監(jiān)測(cè),血常規(guī),血?dú)夥治觥?/P>
(4)超聲心動(dòng)。
4.治療原則
(1)糾正休克,輸血補(bǔ)液,保持呼吸道通暢,吸氧。
(2)胸腔穿刺,閉式引流,密切觀察病情,必要時(shí)開(kāi)胸探查。
(3)抗生素防治感染,同時(shí)行對(duì)癥處理,包括鎮(zhèn)痛,局部阻滯麻醉和固定胸廓等。
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