一、概述
1.概念
高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,其本身可引起一系列癥狀,長期高血壓更可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能,最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。高血壓指收縮壓或舒張壓高于正常或兩者都高。
高血壓可分為原發(fā)性高血壓(即高血壓病)和繼發(fā)性高血壓(即癥狀性高血壓)兩大類。
2.高血壓的診斷標準
18歲以上成年人高血壓定義為:在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg.
血壓水平的定義和分類(mmHg)
類別 |
收縮壓 |
舒張壓 |
正常血壓 |
<120 |
<80 |
正常高值 |
120~139 |
80~89 |
高血壓 |
≥140 |
≥90 |
1級高血壓 |
140~159 |
90~99 |
2級高血壓 |
160~179 |
100~109 |
3級高血壓 |
≥180 |
≥110 |
單純收縮期高血壓 |
≥140 |
<90 |
3.病因及危險因素
目前尚未完全闡明,認為與以下因素有關(guān):
(1)遺傳及基因因素
(2)環(huán)境因素
飲食中高鹽、鉀、鈣攝入不足;體重超重、中度以上飲酒、胎兒營養(yǎng)不良、交感神經(jīng)活性亢進。
4.高血壓危險度的分層
危險度的分層可以血壓水平結(jié)合危險因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險組。治療時不僅要考慮降壓,還要考慮危險因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn)。
高血壓病的危險分層
危險因素和病史 |
血壓水平 | ||
1級 |
2級 |
3級 | |
Ⅰ.無其他危險因素 |
低危 |
中危 |
高危 |
Ⅱ.1~2個危險因素 |
中危 |
中危 |
極高危 |
Ⅲ.≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 |
高危 |
高危 |
極高危 |
Ⅳ.并存臨床情況 |
極高危 |
極高危 |
極高危 |
危險因素 |
靶器官損害 |
合并的臨床情況 |
1.男性>55歲 |
1.左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線) |
腦血管疾病 |
二、診斷依據(jù)
1.在不同時間測量三次血壓,均高于正常。
2.除外癥狀性高血壓。
3.高血壓分級、危險分層。
4.重要臟器心、腦、腎功能估計。
5.有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況,如冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性呼吸道疾病等。
三、鑒別診斷
1.慢性腎臟疾病
慢性腎臟病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn),在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎;多次尿細菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。
2.腎血管疾病
腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點為病程短,為進展性或難治性高血壓,舒張壓升高明顯(常>110mmHg),腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音,血漿腎素活性增高,兩側(cè)腎臟大小不等(長徑相差>1.5cm)?尚谐暀z查,靜脈腎盂造影,血漿腎素活性測定,放射性核素腎顯像,腎動脈造影等以明確。
3.嗜鉻細胞瘤
高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時除血壓驟然升高外,還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定、胰高糖素激發(fā)試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。
4.原發(fā)性醛固酮增多癥
典型的癥狀和體征有:①輕至中度高血壓;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床表現(xiàn),并有低鉀血癥、高血鈉而無其他原因可解釋的,應(yīng)考慮本病之可能。實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高,PRA降低。
5.皮質(zhì)醇增多癥
垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致,表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細薄,血糖增高,24小時尿游離皮質(zhì)醇和17羥或17酮類固醇增高,腎上腺超聲可以有占位性病變。
6.主動脈縮窄
多表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高,或伴胸部收縮期雜音,應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷,主動脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動脈瘤形成。
四、進一步檢查
1.尿常規(guī)、腎功能、血糖及電解質(zhì)化驗。
2.眼底檢查。
3.血脂分析。
4.心臟X線及多普勒超聲,必要時可做運動心電圖。
5.動脈多普勒超聲:如雙腎動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、股動脈等。必要時行經(jīng)顱多普勒超聲。
6.雙腎及腎上腺多普勒超聲。
五、治療原則
1.非藥物治療
1)戒煙 2)戒酒或限制飲酒 3)減輕和控制體重 4)合理膳食 5)增加體力活動 6)減輕精神壓力保持心理平衡。
2.藥物治療
主要有以下6大類藥物:利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑。密切觀察血壓變化,再調(diào)整用藥劑量,或增減降血壓的藥物。
3.使用抑制血小板藥:阿司匹林。
4.根據(jù)有否心、腎、腦等靶器官的情況,調(diào)整用藥。
六、題例
病例摘要:男性,56歲,干部,因間斷頭暈、頭痛1年余來診。
患者于1年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛,頭暈非旋轉(zhuǎn)性,不伴惡心和嘔吐,休息后則完全恢復(fù)正常,不影響日常工作和生活,因此未到醫(yī)院看過,半年前單位體檢時測血壓l40/90mmHg,囑注意休息,未服藥,一直上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛,進食、睡眠好,二便正常,體重無明顯變化。
既往體健,無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史,無藥物過敏史。吸煙30余年,不嗜酒,父親死于高血壓腦出血。
查體:T 36℃,P 80次/分,R l8次/分,BP 145/95mmHg。
一般狀況可,無皮疹,淺表淋巴結(jié)無腫大,鞏膜無黃染,心肺(-),腹平軟,肝脾肋下未觸及,未聞及血管雜音,下肢不腫。
實驗室檢查:Hb l35g/L,WBC 6.0×10 9/L,N 70%,L 30%,PLT 205×109/L;尿常規(guī)(-),糞便常規(guī)(-)。
分析步驟:
1.診斷及診斷依據(jù)
本例初步印象是:高血壓病l級,因為病例摘要中檢查資料不全,故尚難確定危險度分層。
其診斷依據(jù)是:
(1)中年男性,慢性病程
(2)間斷頭暈,頭痛1年余。
(3)既往吸煙30余年,父親死于高血壓腦出血。
(4)查體血壓145/95mmHg,未聞及腹部血管雜音。
(5)輔助檢查血尿便常規(guī)未見異常。
2.鑒別診斷
需與繼發(fā)性高血壓鑒別,如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等,繼發(fā)性高血壓均可查到引起高血壓的原因,不難鑒別。
3.進一步檢查
(1)確定高血壓危險度分層的檢查 血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查,必要時做超聲心動圖檢查。
(2)除外繼發(fā)性高血壓的檢查如血鉀、腎臟B超等。
(3)動態(tài)血壓監(jiān)測有條件者可用儀器自動監(jiān)測24小時或更長時間的血壓變化,有助于診斷和治療。
4.治療原則
(1)非藥物治療 包括戒煙、合理膳食、減輕體重、適當運動等。
(2)降壓藥物治療 需合理選藥,終身用藥,保持血壓在理想水平。
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