2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集評分細(xì)則

　　一、病史采集：(12分)

　　(一)能抓住重點圍繞病情詢問病史，條理性強，問診語言正確;(12分)

　　(二)能圍繞病情詢問病史，條理基本清楚，問診語言尚可;(6-11分)

　　(三)能圍繞病情詢問病史，但條理欠清楚，問診語言欠恰當(dāng);(1-5分)

　　(四)沒有圍繞病情詢問病史。(O分)

　　二、問診內(nèi)容(10分)

　　(一)現(xiàn)病史(8分)

　　1.主訴詢問(4分)

　　2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。(2分)

　　3.診療經(jīng)過(1分)

　　(1)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?結(jié)果如何?(0.5分)

　　(2)用過何種藥物及其他治療?效果如何?(0.5分)

　　4.結(jié)合十問，重點了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀(1分)

　　有無肢體酸痛?有無口渴、口干?以及飲食、睡眠、二便情況。

　　(二)相關(guān)病史(2分)

　　1.有無慢性鼻炎、鼻竇炎、咽炎?(1分)

　　2.其他，如藥物過敏史、個人史等。(1分)

　　三、問診技巧(2分)

　　1.條理性差，不能抓住重點(-1分)

　　2.沒有圍繞主訴詢問(-0.5分)

　　3.問診語言不恰當(dāng)(4.5分)

　　試題分析：

　　簡要病史：女性患者75歲，咳嗽、咯痰、氣喘反復(fù)發(fā)作20年，加重2天。

　　要求：請你按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞上述主訴，口述如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)史的內(nèi)容。

　　參考答案：

　　二、 問診內(nèi)容(10分)

　　(一) 現(xiàn)病史

　　1， 根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過及相關(guān)的鑒別診斷(7分)

　　⑴詢問發(fā)病的時間，起病的緩急、病因和誘因;(3分)

　�、屏私饪人浴⒖┨�、氣喘的主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況(1分)

　�、鞘欠裼袗汉�、發(fā)熱、咽痛等伴隨癥狀(1.5分)

　　⑷結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況(1.5分)

　　2，診療經(jīng)過(1分)

　�、攀欠竦结t(yī)院診治?是否作過血常規(guī)、胸肺部的X線檢查?

　�、朴眠^何種藥物?治療效果如何?

　　(二) 相關(guān)病史(2分)

　　1，與該病相關(guān)的其它病史等(1分)

　　2，既往的類似病史、家族史、藥物過敏史(1分)

　　三、問診的技巧(2分)

　　1，條理性好，抓住重點(1分)

　　2，圍繞病情詢問(0.5分)

　　3，問診的語言恰當(dāng)(0.5分)

　　四、臨床答辯：(15分)( *師承或確有專長人員20分)

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