2011臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)：病例分析之結(jié)核病

　　結(jié)核病是臨床醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析要求掌握的內(nèi)容，下面搜集整理了于關(guān)結(jié)核病的相關(guān)內(nèi)容供大家參考，助大家順利通過臨床醫(yī)師考試。

　　一、概述

　　1.概念

　　結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個(gè)臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。

　　痰中帶菌者稱為傳染性肺結(jié)核，傳染性肺結(jié)核病人排菌是結(jié)核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經(jīng)飛沫傳播。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽�降低時(shí)，才會引起發(fā)病。

　　其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉(zhuǎn)化、交錯(cuò)存在，很少單一病變獨(dú)立存在，而是以某一種改變?yōu)橹鳌?/P>

　　2.結(jié)核病分型

　�、裥停涸�發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

　�、笮停豪^發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　　Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結(jié)核。

　　二、診斷要點(diǎn)

　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音，有極大提示診斷價(jià)值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

　　4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

　　1)病原學(xué)檢查

　�、偬低科�抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

　　②痰培養(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

　　③結(jié)核菌抗原和抗體檢測

　　2)影像學(xué)檢查

　　①X線胸片

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　　3)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)

　　將PPD(結(jié)素純蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(shí)(一般為72小時(shí))觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽性反應(yīng)，10～19mm中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

　　陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論;成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查;陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病;菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽性以佐證。

　　4)纖維支氣管鏡檢查