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臨床醫(yī)師實踐技能病史采集包括采集患者的現(xiàn)病史和相關病史,下面把這兩部分分開進行介紹。
一、采集該患者的現(xiàn)病史時主要提問
1.發(fā)病的時間、地點、起病的緩急、前驅癥狀、病因、誘因。
2.主要癥狀和體征(根據(jù)陳述及該病病名會有的主要癥狀提問)
3.伴隨癥狀和體征(根據(jù)該病病名的證型特點、表現(xiàn)提問),詳細提問可能的飲食、生活、情志等病因和誘因。
4.診療及治療進過,包括是否到醫(yī)院診治、做過哪些檢查,如:X線等,檢查報告如何,用過什么藥物,藥名、給藥方法、劑量、持續(xù)時間等,用藥后效果如何。
5.結合“八問歌”再加強一下提問!疽粏柡疅,二問汗,三問頭身,(頭痛、頭暈、四肢關節(jié)痛)四問胸腹,(胸痛、肋痛、脘痛、腹痛)五問飲食口味, 六問二便,(大便的便質、便次、排便感異常、小便的尿量、尿次、排尿感異常)七問睡眠,八問耳目】
二、采集該患者的相關病史主要提問
1.既往史:既往健康狀況、類似病(可用于類證鑒別)、誘發(fā)病、兼證、變證等。包括中西醫(yī)病證。
2.詢問有無手術史、外傷史、中毒史、輸血史。
3.既往有無類似病史,有無藥物、食物、花粉過敏史,個人生活史、居住情況、飲食偏嗜、煙酒嗜好、性情,毒物、粉塵、放射線接觸史,傳染病史、婚育史、家族史、月經(jīng)史等。
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