2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能復(fù)習(xí)重點(diǎn)：發(fā)熱

　　2010年執(zhí)業(yè)醫(yī)師VIP保過班 不過免費(fèi)重讀>>

　　發(fā)熱的概述

　　1、定義： 病理性體溫升高超過正常高限，是機(jī)體對(duì)致病因子的一種全身性防御反應(yīng)。

　　2、正常體溫：腋表36～37℃，口表36、3～37、2℃，肛表36、5～37、7℃。

　　發(fā)熱的常見病因

　　1、感染性

　　(1)急、慢性傳染病。

　　(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。

　　2、非感染性

　　(1)風(fēng)濕性疾�。孩亠L(fēng)濕熱;②結(jié)締組織病。 環(huán)球網(wǎng)校

　　(2)惡性腫瘤：①各種惡性實(shí)體瘤;②血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如白血病等。

　　(3)無菌性組織壞死：①內(nèi)臟梗死：如心肌梗死;②大面積組織損傷：如燒傷、大手術(shù)等。

　　(4)內(nèi)分泌及代謝疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及嚴(yán)重脫水等。

　　(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。喝缒X出血、腦外傷、變性疾病等。

　　(6)物理因素：如中暑、放射線病等。

　　(7)變態(tài)反應(yīng)：①藥熱;②溶血：如藥物引起的溶血和血型不合輸血引起的溶血等。

　　(8)其他：體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)等。

　　臨床過程及特點(diǎn)

　　(1)前驅(qū)期：全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛和食欲不振等。

　　(2)體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、皮膚發(fā)白，驟升和緩升型。 環(huán)球網(wǎng)校 環(huán)球網(wǎng)校

　　(3)高熱期：產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平上保持相對(duì)平衡，皮膚紅熱、頭痛、口渴、煩躁、稍汗。

　　(4)體溫下降期：散熱大于產(chǎn)熱，大汗、虛脫、休克、驟降型或漸降型

　　發(fā)熱病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1) 誘因：詢問有無受涼、勞累等有利于呼吸道感染的因素;有無不潔飲食引起腸道感染;有無傳染病接觸史及疫區(qū)居住史而導(dǎo)致的傳染病的發(fā)生;有無皮膚外傷及癤腫史。

　　2) 起病的緩急、病程長短

　　a、 急性發(fā)熱：急性起病，發(fā)熱病程少于兩周，多見于感染，也可能是其他長期發(fā)熱疾病的早期表現(xiàn)。一般來說病毒性感染自然病程不超過3周。

　　b、長期發(fā)熱：兩周以上體溫在38℃以上的高熱，常由感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病引起。但仍然以感染為多見如傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肺膿腫等。

　　c、慢性低熱：體溫在38℃以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個(gè)月以上。40%的慢性低熱由感染性疾病引起如慢性肝炎、結(jié)核、慢性細(xì)菌性感染，57%為非感染性疾病如風(fēng)濕、腫瘤、內(nèi)分泌性疾病，3%原因不明。

　　3) 熱度及熱型

　　高熱多見于感染性疾病;低熱多見于慢性感染及非感染性疾病;超高熱常為神經(jīng)中樞性。

　　如今由于抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和解熱藥的應(yīng)用及個(gè)體差異，很多熱型變得不典型。

　　根據(jù)發(fā)熱的發(fā)病緩急及特點(diǎn)，可以考慮以下情形：

　　a、體溫驟升型：見于瘧疾、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等;

　　b、體溫緩升型：見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等;

　　c、雙峰熱：多見于革蘭氏陰性菌敗血癥。

　　4) 伴隨癥狀

　　a、頭痛：發(fā)熱可以引起頭痛，但明顯劇烈的頭痛需要考慮中樞神經(jīng)病變?nèi)顼B內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、急性腦炎、腦膜炎等。

　　b、寒戰(zhàn)：發(fā)熱前多伴有畏寒，但不一定有寒戰(zhàn)，傳染病過程中每次寒戰(zhàn)都是病原體入侵血流的信號(hào)。寒戰(zhàn)后發(fā)熱見于肺炎球菌性肺炎、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng);反復(fù)寒戰(zhàn)見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和淋巴瘤。

　　c、出血：見于腎綜合征出血熱、血液病、彌漫性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。

　　d、胸痛：見于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺膿腫等，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀;胸痛也可見于心臟疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。

　　5) 診療經(jīng)過

　　包括就診經(jīng)過，相關(guān)檢查，用藥情況等。

　　6) 一般情況

　　包括睡眠、飲食、大便、小便、精神狀況、體重變化等。消瘦見于消耗性疾病如結(jié)核、惡性腫瘤等。長期發(fā)熱而一般情況好，見于早期淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥。

[NextPage]

　　(2)既往史

　　a、既往疾病史：有無慢性感染性疾病如肝炎、結(jié)核、結(jié)締組織病，糖尿病，腫瘤等。

　　b、傳染病接觸史，疫區(qū)居住史。

　　c、過敏史包括食物、藥物、物理化學(xué)因素過敏。

　　d、 外傷、手術(shù)史

　　E、遺傳病史

　　2、 體格檢查

　　(1)生命體征：體溫測量最為重要，以觀察熱型，特別對(duì)長期不明原因的發(fā)熱有診斷價(jià)值。

　　(2)一般情況及全身皮膚黏膜檢查

　　惡液質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。

　　黏膜蒼白提示貧血，考慮血液病、結(jié)締組織病、寄生蟲病。

　　出血點(diǎn)、瘀斑可見于腎綜合征性出血熱、血液病、彌散性血管內(nèi)凝血。

　　皮疹：斑疹-丹毒、斑疹傷寒;面部蝶形紅斑-系統(tǒng)性紅斑狼瘡;環(huán)形紅斑-風(fēng)濕熱;丘疹和斑丘疹-猩紅熱、藥物疹;玫瑰疹-傷寒、副傷寒。

　　結(jié)節(jié)：Osler結(jié)節(jié)-感染性心內(nèi)膜炎;痛風(fēng)石。

　　(3)淋巴結(jié)檢查：局部淋巴結(jié)腫大考慮：相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥，有無腫瘤轉(zhuǎn)移。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　(4)頭頸部檢查：結(jié)膜有無充血、黃染;扁桃體有無腫大、化膿;外耳道有無溢膿;有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

　　2、 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血常規(guī)：

　　白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高-細(xì)菌性感染，也可見于某些病毒如出血熱、EB病毒;

　　白細(xì)胞總數(shù)不增多或減少-病毒、瘧原蟲感染，也可見于傷寒、副傷寒及革蘭氏陰性菌感染;

　　嗜酸性粒細(xì)胞增多-急性寄生蟲感染，急性過敏性疾病;

　　不成熟細(xì)胞、異常組織細(xì)胞-急性白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細(xì)胞病;

　　異常淋巴細(xì)胞-傳染性單核細(xì)胞增多癥;

　　全血細(xì)胞減少-急性再生障礙性貧血、白血病、惡性組織細(xì)胞病。

　　(2)尿常規(guī)

　　尿白細(xì)胞增多-膀胱炎、急性腎盂腎炎;

　　蛋白尿伴或不伴有管型-系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但發(fā)熱本身可以有輕度蛋白尿。

　　(3)便常規(guī)：對(duì)于診斷腸道感染、腫瘤有價(jià)值。

　　(4)血沉：對(duì)于結(jié)核病、結(jié)締組織病、腫瘤有診斷價(jià)值。

　　(5)X線：胸部X線有助于了解心、肺、縱隔的情況，對(duì)于診斷感染、結(jié)核、腫瘤;腹部X線有助于診斷有無梗阻、穿孔等外科疾病;關(guān)節(jié)X線有助于了解關(guān)節(jié)及周圍組織情況以診斷有無關(guān)節(jié)感染、變形。

　　(6)超聲檢查：頸部超聲可了解甲狀腺有無結(jié)節(jié)、腫塊;心臟超聲有助于診斷有無瓣膜疾病、瓣膜贅生物、心包積液;腹部超聲有助于診斷腹部實(shí)質(zhì)臟器及淋巴結(jié)疾患。

　　其他針對(duì)性的檢查

　　(1)影像學(xué)檢查：如CT， MRI等。

　　(2)血清學(xué)試驗(yàn)：肥達(dá)、外斐反應(yīng)-傷寒、副傷寒;嗜異凝集試驗(yàn)-傳染性單核細(xì)胞增多癥，特異性抗體等。

　　(3)免疫學(xué)檢查：ANA、ENA、RF、抗ds-DNA、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA、SSB抗體、補(bǔ)體C3、C4等。

[NextPage]

　　發(fā)熱診斷流程圖

　　常見病和多發(fā)病

　　1、肺炎 常見于冬春季節(jié)，發(fā)病前常有受涼、淋雨、勞累、或病毒感染史。起病急驟，寒戰(zhàn)后有高熱，多呈稽留熱。伴有咳嗽、咳痰以及全身癥狀。體檢可以有濕羅音，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線可見局部有斑片、浸潤影。

　　2、 肺膿腫 起病急，伴有畏寒、高熱、咳大量膿臭痰。體檢可以有干濕羅音，白細(xì)胞可達(dá)20-30×109/L，中性粒細(xì)胞90%。X線可見局部濃密炎癥陰影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、支氣管囊腫、肺癌等病史。

　　3、 膿胸 高熱、呼吸急促、胸悶胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等癥狀，白細(xì)胞升高。體檢患側(cè)叩診濁音，呼吸音減弱。X線示有胸腔積液，大量時(shí)有縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)可見有外上向內(nèi)下的斜行弧線陰影。胸腔穿刺抽得膿液是最確切的診斷方法。

　　4、 感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病隱匿，全身不適等非特異癥狀。常呈不明原因的持續(xù)發(fā)熱1周以上，呈弛張性低熱，一般不超過39℃，午后和晚上較高�；颊叱蕯⊙�癥過程。體檢可及心臟雜音，可見有特異性的Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害。血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

　　5、 風(fēng)濕熱 反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身性結(jié)締組織炎癥，常見于5-15歲的兒童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多為低熱、中等程度發(fā)熱，亦可呈現(xiàn)高熱，病變累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮下組織，典型表現(xiàn)有游走性關(guān)節(jié)痛，結(jié)節(jié)性紅斑，皮下結(jié)節(jié)，心臟炎以及小舞蹈癥。

　　6、 尿路感染 急起病，高熱伴有畏寒、寒戰(zhàn)，可有腰痛、腹痛、尿頻、尿急、尿痛，以及全身癥狀。血、尿的檢查有利于診斷。

　　7、 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 急性起病，高熱及明顯中毒癥狀。伴隨患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛，局部有紅腫熱痛。

　　8、 腹膜炎 高熱、脈速、呼吸淺快、大汗，伴隨持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀。進(jìn)一步發(fā)展可以出現(xiàn)休克、代謝性酸中毒乃至昏迷。

　　9、 肝膿腫 阿米巴肝膿腫表現(xiàn)為不明原因的長期發(fā)熱，可繼發(fā)于阿米巴痢疾后。起病緩慢，病程長，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱。細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)于膽道或其它部位感染，急起高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)。局部癥狀包括右側(cè)季肋部疼痛，體檢發(fā)現(xiàn)有肝大，局部壓痛。B超，腹部CT有助于診斷。

　　10、 急性乳腺炎 急性起病，發(fā)熱伴有乳房脹痛以及局部紅、腫、熱、痛，并可捫及痛性腫塊，伴有不同程度的全身中毒表現(xiàn)。B超對(duì)乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷有價(jià)值，有波動(dòng)的炎性腫塊，可行針刺抽得膿性液體而確診。

[NextPage]

　　11、 皮膚及軟組織化膿性感染 早期局部有紅、腫、熱、痛，淺表膿腫形成后有波動(dòng)感，一般無全身癥狀。深部膿腫紅、腫不明顯，但有局部疼痛及壓痛，且常伴有發(fā)熱、頭痛、食欲不振等全身癥狀，可借助B超或穿刺協(xié)助診斷。

　　12、 產(chǎn)褥感染 急性外陰、陰道、宮頸炎一般為低熱，并有局部灼熱、疼痛、膿性分泌物等癥狀。急性子宮內(nèi)膜炎、肌炎表現(xiàn)為低熱或者高熱伴有全身中毒癥狀，有惡露增多，下腹部壓痛。淋球菌沿生殖道上行造成感染，形成膿腫后可高熱不退。

　　13、 急性盆腔炎 全身癥狀可以不明顯，有時(shí)有低熱、乏力、精神不振等。局部有疼痛、壓痛。

　　14、 急性白血病 發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可有不同程度的發(fā)熱和熱型。繼發(fā)感染是發(fā)熱的主要原因。伴有貧血、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原始和幼稚細(xì)胞增多，占30-90%。

　　15、 淋巴瘤 原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱，伴有盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。體檢有無痛、腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)活檢可明確診斷。

　　16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 長期不規(guī)則發(fā)熱，伴有多器官損害的臨床癥狀�？梢杂械湫偷牡�形紅斑，有關(guān)節(jié)疼痛、心肌、腎臟等的損害。白細(xì)胞減少，可有狼瘡細(xì)胞。血ANA，抗ds-DNA，抗Sm抗體具有診斷特異性。

　　17、結(jié)核病 長期發(fā)熱、盜汗，輕度貧血、消瘦，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；驕p少，血沉明顯加快。根據(jù)累及器官、部位可以出現(xiàn)局部癥狀如胸膜炎、腹膜炎、椎旁膿腫等�？菇Y(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)以及X線、CT可協(xié)助診斷。

　　18、 化膿性腦膜炎 冬春季多發(fā)，急性起病，高熱，伴有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，嚴(yán)重可皮膚瘀斑、出血、休克，甚至有神智障礙及昏迷。體檢有腦膜刺激癥。行腦脊液穿刺可有壓力升高，渾濁，白細(xì)胞增多。

　　19、 傷寒 長期發(fā)熱，典型的病程為第一周體溫呈梯形上升，第2-3周為稽留高熱，第4周為弛張熱呈梯形下降�？砂橛胁煌�程度全身中毒癥狀及消化道癥狀。肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值不高。早期血、骨髓培養(yǎng)可提高陽性率。

　　20、 腎綜合征出血熱 由鼠類傳播的自然疫源性急性病毒感染。發(fā)熱為稽留熱或不規(guī)則熱，熱程3-7天，可達(dá)10天以上。發(fā)熱，伴有三紅(面紅、頸紅和胸部紅)、三痛(頭痛、腰痛和眼眶痛)，退熱后全身癥狀反而加重，腎損傷嚴(yán)重。檢查可表現(xiàn)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，蛋白尿等，相關(guān)抗體檢查可以確定診斷。

　　21、 全身化膿性感染 起病急驟，常伴有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)熱多為弛張熱，革蘭陰性桿菌則多位雙峰熱，相對(duì)緩脈。嚴(yán)重的可以并發(fā)休克、多臟器功能衰竭等。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。

　　22、 急性化膿性骨髓炎 兒童多見，以脛骨上段和股骨下段多見。起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。重者有昏迷和感染性休克。伴有局部紅腫熱痛的表現(xiàn)。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線有特征性表現(xiàn)。

　　23、 瘧疾 患者有去熱帶、亞熱帶地區(qū)居住、旅游的經(jīng)歷，一般潛伏期為1~2周，長期潛伏者發(fā)病可在6個(gè)月以上。多為畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，常達(dá)40℃以上。間日瘧為隔日發(fā)熱，三日瘧為三日發(fā)作一次高熱，惡性瘧起病急緩不一，熱型多不規(guī)則，常先出現(xiàn)間歇性低熱，繼以弛張熱或持續(xù)高熱，也可每日或間日發(fā)作。于寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)取血片染色查瘧原蟲，或行厚片染色檢查。