問診內(nèi)容綱要
(一)一般項(xiàng)目 (general data):
(二)主訴(Chief complaints,CC):
促使病人就醫(yī)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間
簡(jiǎn)明扼要,用自己語言而非術(shù)語,時(shí)間順序
(三)現(xiàn)病史(History of present illness, HPI):即疾病的全過程,是病史的主體。
1.疾病的發(fā)生:日期、時(shí)間、緩急
2.病因及誘因:
3.癥狀特點(diǎn):部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素
4.病情發(fā)展與演變:主要癥狀的變化,新癥狀的出現(xiàn)
5.伴隨癥狀:重要陰性癥狀也應(yīng)反映
6.診治經(jīng)過:病名、藥名、劑量、療程…
7.病后一般情況變化:
(四)過去史(Past history,PH)
1、一般健康情況
2、曾患疾病,包括傳染病
3、外傷手術(shù)史
4、預(yù)防接種史
5、過敏史
(五)系統(tǒng)回顧(Review of system, ROS)
目的:重復(fù)詢問(double check)以防遺漏; 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)(內(nèi)容詳見隨盤所附“系統(tǒng)回顧綱要.doc”文件)
(六)個(gè)人史(Personal history,PH)
1.一般生活史料(社會(huì)經(jīng)歷):出生、居留、教育、愛好
2.職業(yè)、工作條件
3.習(xí)慣與嗜好
(七)月經(jīng)史(Menstrual history)
(八)婚姻史(Marital history)
(九)生育史(Childbearing history)
(十)家族史(Family history,FH)
1、雙親、兄弟姊妹及子女健康情況
2、有否同類疾病、遺傳疾病
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