2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：小兒麻疹

　　1.概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性傳染病。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑(Koplik斑)和全身斑丘疹、疹退后遺留棕色色素沉著并伴糠麩樣脫屑為特征。麻疹患者是唯一的傳染源，在出疹前、后5天均有傳染性，如并發(fā)肺炎等并發(fā)癥，則傳染性可延至出疹后l0天。通過(guò)患者的呼吸、噴嚏、咳嗽和說(shuō)話等由飛沫傳播。病后可產(chǎn)生持久的免疫力，大多可獲終身免疫。

　　2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)可分典型麻疹和其他類(lèi)型麻疹。

　　(1)典型麻疹

　　1)潛伏期：大多為6～18天，平均為10天左右，接受過(guò)被動(dòng)免疫的患者可延至4周。潛伏期末可有低熱、精神萎靡和煩躁不安等全身不適。

　　2)前驅(qū)期：也稱(chēng)出疹前期，一般持續(xù)3～4天。①發(fā)熱：熱型不定，漸升或驟升。②“上感”癥狀：在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血、結(jié)合膜充血、眼瞼水腫、畏光、流淚。③麻疹

　　黏膜斑(Koplik斑)：為早期診斷的重要依據(jù)。一般在出疹前l(fā)～2天出現(xiàn)。開(kāi)始時(shí)見(jiàn)于下磨牙相對(duì)的頰黏膜上，為直徑約0.5～lmm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，常在1～2天內(nèi)迅速增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2天逐漸消失，可留有暗紅色小點(diǎn)。④其他：可有全身不適、精神不振、食欲減退、嘔吐、腹瀉，偶見(jiàn)皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失。

　　3)出疹期：多在發(fā)熱3～4天后出現(xiàn)皮疹，此時(shí)全身中毒癥狀加重，體溫驟然升高，可達(dá)40～40.5℃，咳嗽加劇，出現(xiàn)煩躁或嗜睡，重者有譫妄、抽搐(疹出熱盛)，持續(xù)3～4天。皮疹先見(jiàn)于耳后、發(fā)際，漸及額部、面部、頸部，然后自上而下延至軀干和四肢，最后達(dá)手掌和足底。皮疹初為紅色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初發(fā)時(shí)皮疹稀疏，疹間皮膚正常，其后部分融合成片，顏色加深呈暗紅色。不伴癢感。頸淋巴結(jié)和脾臟輕度大，肺部可聞及干、濕噦音，胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多或輕重不等彌漫性肺部浸潤(rùn)。

　　4)恢復(fù)期：若無(wú)并發(fā)癥，出疹3～4天后發(fā)熱開(kāi)始減退，食欲、精神等全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹先后順序開(kāi)始消退，疹退后皮膚留有棕色色素沉著并伴糠麩樣脫屑。此為后期診斷的重要依據(jù)。一般7～10天后痊愈。

　　(2)非典型麻疹

　　1)輕型麻疹：多見(jiàn)于有部分免疫力者，如潛伏期內(nèi)接受過(guò)丙種球蛋白或成人血注射者，或8個(gè)月以下有母親被動(dòng)抗體保護(hù)者。此型發(fā)熱低，上呼吸道癥狀輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏、色淡、消失快，疹退后無(wú)色素沉著或脫屑，無(wú)并發(fā)癥。病程約l周。

　　2)重型麻疹：多見(jiàn)于患者身體虛弱、原有嚴(yán)重疾病或免疫力低下者。此型中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱高達(dá)40℃以上，驚厥、昏迷。皮疹呈紫藍(lán)色且有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板減少。

　　常伴有休克、心功能不全。皮疹密集或融合成片，有時(shí)疹出不透或突然隱退。此型死亡率高。

　　3)異型麻疹：多見(jiàn)于接種過(guò)滅活麻疹疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。表現(xiàn)高熱、頭痛、肌痛，無(wú)口腔黏膜斑，皮疹順序先為四肢遠(yuǎn)端，而后向軀干、面部發(fā)展。皮疹為多形性，有斑丘疹、蕁麻疹、水皰和紫癜等。常并發(fā)手足水腫、肺炎、肝炎、胸腔積液等。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)喉、氣管、支氣管炎：麻疹病毒本身可引起呼吸道炎癥。如繼發(fā)細(xì)菌感染、可造成呼吸道阻塞。表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征。重者可窒息死亡。

　　(2)肺炎：是麻疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于5歲以下小兒。占麻疹死因的90%以上。麻疹病毒本身引起的問(wèn)質(zhì)性肺炎，隨出疹及體溫下降后好轉(zhuǎn)。如繼發(fā)于細(xì)菌感染引起的支氣管肺炎，易并發(fā)膿胸或膿氣胸。常見(jiàn)的致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、及嗜血性流感桿菌等。此類(lèi)肺炎可發(fā)生于麻疹過(guò)程的各個(gè)時(shí)期。中毒癥狀重，死亡率高。

　　(3)心肌炎：輕者僅有心音低鈍、心率增快、一過(guò)性心電圖改變;重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克。

　　(4)麻疹腦炎：多見(jiàn)于嬰幼兒，發(fā)病率約為1‰～2‰。常發(fā)生于出疹后第2～6天。臨床表現(xiàn)和腦脊液變化與其他病毒性腦炎相似。病死率高，存活者留有運(yùn)動(dòng)、智力和精神等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者可達(dá)20%以上。

　　(5)營(yíng)養(yǎng)障礙：多見(jiàn)于病程中持續(xù)高熱，胃腸功能紊亂，以及護(hù)理不當(dāng)，供給各種營(yíng)養(yǎng)不足的患者。易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，維生素A缺乏引起干眼癥等。

　　(6)結(jié)核病惡化：患麻疹時(shí)機(jī)體免疫功能受到暫時(shí)的抑制，使原有隱伏的結(jié)核病灶重趨惡化，可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

　　4.治療

　　(1)一般治療：注意休息，加強(qiáng)護(hù)理。給予易消化富于營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充足夠的水分。

　　(2)對(duì)癥治療：高熱時(shí)可用小劑量的退熱劑，切忌退熱過(guò)猛;煩躁可給予苯巴比妥等鎮(zhèn)靜。劇咳時(shí)用祛痰鎮(zhèn)咳劑。治療各種并發(fā)癥。繼發(fā)細(xì)菌感染可用抗生素。麻疹時(shí)應(yīng)給予維生素A，有干眼癥者，1～4周后應(yīng)重復(fù)給予維生素A制劑。

　　(3)并發(fā)癥的治療有并發(fā)癥者給予相應(yīng)治療。

　　5.預(yù)防

　　(1)控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。一般患者隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長(zhǎng)至出疹后l0天。對(duì)接觸麻疹的易感者應(yīng)隔離檢疫3周，接受過(guò)被動(dòng)免疫者可延至4周。

　　(2)切斷傳播途徑麻疹流行季節(jié)，易感兒盡量少去公共場(chǎng)所。患者曾住過(guò)的房間通風(fēng)，并用紫外線照射，患者的衣物在陽(yáng)光下曝曬或肥皂水清洗。

　　(3)被動(dòng)免疫：接觸麻疹后5天內(nèi)立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可預(yù)防麻疹;若5天后注射者，僅能減輕癥狀。被動(dòng)免疫只能維持3～8周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫。

　　(4)主動(dòng)免疫：采用麻疹減毒活疫苗是預(yù)防麻疹的重要措施。按我國(guó)規(guī)定的兒童免疫程序，初種年齡為8個(gè)月。7歲兒童應(yīng)再次接種麻疹疫苗。

　　(5)加強(qiáng)麻疹的監(jiān)測(cè)。