2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)：新生兒缺氧缺血性腦病

　　新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲癇、腦性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　生后l周內(nèi)尤其l2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過度興奮、嗜睡、甚至昏迷等意識(shí)障礙，肌張力及原始反射和腦干功能(瞳孔改變、眼球震顫、呼吸節(jié)律)的改變及驚厥、腦水腫顱內(nèi)高壓等表現(xiàn)。根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、中樞性呼吸衰竭等，臨床可分為輕、中、重三型.

　　(二)診斷

　　1.圍生期窒息病史有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史，出生時(shí)Apgar評(píng)分低。

　　2.臨床表現(xiàn)窒息后不久出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要為意識(shí)、肌張力及新生兒反射的改變，可伴有前囟隆起，呼吸不規(guī)則，心率增快或減慢，瞳孔擴(kuò)大或縮小，或有驚厥。

　　3.輔助檢查

　　(1)顱腦超聲檢查;可發(fā)現(xiàn)腦室變窄或消失(提示有腦水腫)，腦室周圍尤其是側(cè)腦室外角后方有高回聲區(qū)(系腦室周圍白質(zhì)軟化、水腫引起)，在局灶或廣泛的腦實(shí)質(zhì)缺血區(qū)域可見局部或散在高回聲區(qū)。本檢查簡便價(jià)廉，能在床邊操作，可用于系列隨訪。

　　(2)頭顱CT檢查：有助于確定顱內(nèi)出血的范圍和類型，對診斷有參考價(jià)值。

　　(3)腦電圖：可出現(xiàn)異常棘波，有助于確定腦病變嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后和對驚厥的鑒別。

　　(4)血生化檢測：血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)測定，正常值

　　(三)治療

　　1.支持療法

　　糾正低血糖：按6～8mg/(kg·min)輸注葡萄糖，使血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)。

　　注意防止高血糖。

　　糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，監(jiān)測心率、血壓、周圍循環(huán)及尿量，可用血漿等糾正低血壓，必要時(shí)可用多巴胺5～15μg/(kg·min)靜脈滴注或多巴酚丁胺2.5～l0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加用量。

　　補(bǔ)液：每日液量應(yīng)控制在60～80ml/kg。

　　保持適宜的環(huán)境溫度，維持正常體溫。

　　2.抗驚厥治療

　　(1)苯巴比妥鈉：負(fù)荷量為20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時(shí)后加用l0mg/kg;維持量每日為5mg/kg。也可用苯妥英鈉，用法和用量相同。

　　(2)地西泮(安定)：在上述藥物效果不顯著時(shí)可加用，劑量為每次0.1～0.3mg/kg，直接靜脈推人。在兩藥合用時(shí)應(yīng)注意呼吸抑制的可能。

　　3.腦水腫治療

　　(1)甘露醇：首劑0.5～0.75g/kg靜注，以后可用0.25～0.5g/kg·次，每4～6小時(shí)一次。

　　(2)呋塞米(速尿)：劑量每次lmg/kg，必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。

　　(3)地塞米松：劑量每日0.5～lmg/kg，分次靜滴，48小時(shí)后減量，一般僅用3～5天。目前對是否使用尚有爭議。

　　4.腦功能恢復(fù)治療病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行智能和體能的康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)使用促進(jìn)腦康復(fù)藥物，有利于腦功能恢復(fù)，減少后遺癥。

　　(1)胞二磷膽堿：劑量l00～125mg/d靜滴，連用7～10天為l療程，可用2～3療程。

　　(2)腦活素：劑量l～2ml/d靜滴或肌注，7～10天為l療程，用2～3療程。

　　(3)納洛酮：劑量0.01～0.03mg/(kg·d)，靜脈給藥，療程l4～18天。

　　(4)高壓氧療：每次1～1.5小時(shí)，10天為l療程，共2～3療程。