傳播途徑
狂犬病在世界很多國(guó)家均有發(fā)生。我國(guó)解放后由于采取各種預(yù)防措施,發(fā)病率明顯下降。近年因養(yǎng)狗逐漸增多,故發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。
(一)傳染源發(fā)展中國(guó)家的狂犬病主要傳染源是病犬,人狂犬病由病犬傳播者約占80~90%,其次為貓和狼,發(fā)達(dá)國(guó)家由于狗狂犬病被控制,野生動(dòng)物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動(dòng)物唾液中含有多量的病毒,于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類(lèi)亦有傳染性。
(二)傳播途徑 主要通過(guò)被患病動(dòng)物咬傷、抓傷,病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。粘膜也是病毒的重要侵入門(mén)戶,如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污,肛門(mén)粘膜被狗觸舔等,均可引起發(fā)病。此外,亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報(bào)道。
(三)傳播途徑 人對(duì)狂犬病普遍易感,獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季發(fā)病率低于其他季節(jié)。
發(fā)病機(jī)理
狂犬病病毒對(duì)神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力。發(fā)病原理分為三個(gè)階段:①局部組織內(nèi)小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵后,在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖,約4~6日內(nèi)侵入周?chē)窠?jīng),此時(shí)病人無(wú)任何自覺(jué)癥狀。②從周?chē)窠?jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周?chē)鷤魅肷窠?jīng)迅速上行到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后,大量繁殖,然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng),主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過(guò)程中終止于某部位,形成特殊的臨床表現(xiàn)。③向各器官擴(kuò)散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官,如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損,可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激,使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí),可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。
病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎,腦膜多正常。腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯,是因病毒沿受傷部位轉(zhuǎn)入神經(jīng),經(jīng)背根節(jié)、脊髓入腦,故咬傷部位相應(yīng)的背根節(jié)、脊髓段病變常很?chē)?yán)重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。
多數(shù)病例在腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中,可見(jiàn)到1至數(shù)個(gè)圓形或卵圓形、直徑約3~10μm 的嗜酸性包涵體,即內(nèi)基小體(Negri body)。常見(jiàn)于海馬及小腦浦頃野組織的神經(jīng)細(xì)胞中,偶亦見(jiàn)于大腦皮層的錐體細(xì)胞層、脊髓神經(jīng)細(xì)胞、后角神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)等。內(nèi)基小體為病毒集落,是本病特異且具有診斷價(jià)值的病變,但約20%的患者為陰性。
此外,唾液腺腺泡細(xì)胞、胃粘膜壁細(xì)胞、胰腺腺泡和上皮、腎上管上皮、腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞等可呈急性變性。
臨床表現(xiàn)分期
潛伏期長(zhǎng)短不一,短的10日,長(zhǎng)的1年,多數(shù)1~3個(gè)月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外,與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。
典型病例臨床表現(xiàn)分為三期:
(一)前驅(qū)期
大多數(shù)患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開(kāi)始敏感,并有咽喉緊縮感。約50~80%病人傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲(chóng)爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激周?chē)窠?jīng)元引起。本期持續(xù)1~4日。
(二)興奮期或痙攣期
患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài),表現(xiàn)為極度恐懼,煩燥,對(duì)水聲,風(fēng)等刺激非常敏感,引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。
恐水是本病的特殊癥狀,但不一定每例均有,亦不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見(jiàn)水、流水聲或談及飲水時(shí),可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲,飲而不能下咽,常伴有聲嘶和脫水。
怕風(fēng)亦本病常見(jiàn)的癥狀,微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動(dòng)等,也可引起同樣發(fā)作。
由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn),患者出現(xiàn)大汗流涎、體溫可達(dá)40℃以上,心率快,血壓升高,瞳孔擴(kuò)大,但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重,部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺(jué)、譫妄等。病程進(jìn)展很快,多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1~3日。
(三)麻痹期
痙攣減少或停止,患者逐漸安靜,出現(xiàn)弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱為多見(jiàn)。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整,心搏微弱,神志不清,最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6——18小時(shí)。
診斷
(一)臨床診斷
根據(jù)患者過(guò)去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀,即可作出臨床診斷。但在疾病早期,兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測(cè)或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血象 白細(xì)胞總數(shù)12~30×109/L不等,中性粒細(xì)胞多在80%以上。
2.免疫學(xué)試驗(yàn)
(1)熒光抗體檢查法:取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)元纖維的皮膚切片,用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。
(2)酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測(cè)狂犬病毒抗原:可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗(yàn)可見(jiàn)效價(jià)上升,曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者,中和抗體須超過(guò)1:5000方可診斷為本病。
(3)病毒分離:病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動(dòng)物,分離病毒,經(jīng)中和試驗(yàn)鑒定可以確診,但陽(yáng)性率較低。
(4)內(nèi)基小體檢查:從死者腦組織印壓涂片或作病理切片,用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體,陽(yáng)性率約70~80%.
治療
(一)一般處理
單間隔離病人,避免不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過(guò)免疫接種者,并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。
(二)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)
患者常于出現(xiàn)癥狀后3~10日內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發(fā)感染;心肌損害及循環(huán)衰竭。因此,必須對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
(三)對(duì)癥處理
補(bǔ)充熱量,注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡;對(duì)煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑,有腦水腫時(shí)給脫水劑。必要時(shí)作氣管切開(kāi),間歇正壓輸氧。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高時(shí),可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。
(四)高價(jià)免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用
高價(jià)免疫血清10~20ml肌注,也可半量肌注,另半量在傷口周?chē)䴘?rùn)注射,同時(shí)行疫苗接種。
(五)干擾素
可試用。
編輯推薦:國(guó)家 | 北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 |
安徽 | 浙江 | 山東 | 江西 | 福建 |
廣東 | 河北 | 湖南 | 廣西 | 河南 |
海南 | 湖北 | 四川 | 重慶 | 云南 |
貴州 | 西藏 | 新疆 | 陜西 | 山西 |
寧夏 | 甘肅 | 青海 | 遼寧 | 吉林 |
黑龍江 | 內(nèi)蒙古 |