[病例摘要]
男性,42歲,右腰部外傷,肉眼血尿6小時
患者于6小時之前因蓋房,不慎從房上跌落,右腰部撞在地上一根木頭上,當即右腰腹疼痛劇烈,伴惡心,神志一度不清。傷后排尿一次,為全程肉眼血尿,伴有血塊。急送當?shù)蒯t(yī)院,經輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。平素體健,否認肝炎、結核病史,無藥物過敏史。
查體:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等,神清合作,痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染,頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆,上腹部壓痛、反跳痛,未捫及包塊,移動性濁音(-),腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部腫脹,右腰部觸痛明顯,膀胱區(qū)叩診實音,尿道口有血跡。
化驗:①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī):RBC滿視野,WBC 0-2個/高倍。②B超:右腎影增大,結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.腎外傷(右腎)
2.輕度腦震蕩
(二)診斷依據(jù)
1.右腰部外傷史
2.右腰腹疼痛,血壓、血紅蛋白偏低,脈快
3.肉眼血尿,尿鏡檢紅細胞滿視野
4.受傷后神志一度不清
二、鑒別診斷(5分)
1.肝臟破裂:通過體檢,體征,B超檢查可排除
2.腸破裂:有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體
三、進一步檢查( 4分)
1. 大劑量造影劑排泄尿路造影:可評價腎損傷程度與范圍,并了解對側腎功能情況
2.CT:可清晰顯示腎實質損傷,尿外滲和血腫范圍
四、治療原則( 3分)
1.絕對臥床,觀察生命體征(BP,P、R,T等) .經積極治療后病情仍無改善,需急診手術探查
2.抗休克、抗感染及對癥處理
3.注意腰部腫塊范圍有無增大,觀察每次排出尿液顏色深淺變化,定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積