2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學輔導：細菌性肺炎

　　疾病描述

　　細菌性肺炎占成人各類病原體肺炎的80%。進入抗生素時代以來，細菌性肺炎的預后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎G-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學診斷水平，合理應用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調(diào)和解決的問題。

　　癥狀體征

　　1.癥狀 注意發(fā)熱、咳嗽、咳痰性狀及胸痛特點。典型者，肺炎鏈球菌肺炎咳鐵銹色痰;金葡菌肺炎咳膿血痰;綠膿桿菌肺炎咳翠綠色膿痰;肺炎克雷伯桿菌肺炎咳磚紅色膠凍狀痰。

　　2.體檢 注意濁音、呼吸音、濕噦音、語音傳導、口唇皰疹、出血性皮疹、皮膚膿癤、傷口感染等。要注意血壓變化，有休克者可有體溫不升、嘔吐、腹瀉、煩躁、血壓下降、四肢厥冷。部分血壓下降患者早期可無明顯休克表現(xiàn)，應予注意。

　　疾病病因

　　醫(yī)院外感染應注意有無受涼、淋雨、勞累、酗酒及上呼吸道感染等誘因;醫(yī)院內(nèi)感染應注意慢性肺部疾患、各系統(tǒng)慢性疾病如糖尿病、心肝腎功能不全及腫瘤性疾病，有無應用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗癌化療、機械通氣及器官移植等。懷疑金葡菌感染者尚需注意麻疹、流感流行以及有無傷口感染、骨髓炎和皮膚膿癤擠壓史。

　　病理生理

　　健全的免疫防御機制使氣管、支氣管和肺泡組織保持無菌狀態(tài)。免疫功能受損或進入下呼吸到的病原菌毒力較強或數(shù)量較多時，則易發(fā)生肺炎。

　　診斷檢查

　　1.檢驗 作血白細胞計數(shù)及分類。漱口后咳深部痰直接涂片作細菌檢查。應盡量在抗生素應用前作痰、血細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，培養(yǎng)應反復多次。作痰培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)，對于判斷是否是致病菌有一定幫助。疑為軍團菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物軍團菌分離，或以直接熒光抗體法，檢測病理標本中的軍團菌，或行血清抗體檢查。

　　2.胸部X線檢查 注意陰影特點、部位和范圍。肺炎(鏈)球菌肺炎多呈段或葉大片狀模糊炎性浸潤;金葡菌肺炎系壞死性肺炎，可呈大片絮狀、濃淡不均影，常有一個或多個透亮區(qū)，也可為支氣管肺炎表現(xiàn)，血源性者為散在多發(fā)膿腫陰影;肺炎克雷伯桿菌肺炎亦呈壞死性表現(xiàn)，上葉多見，呈斑片狀或大葉性，易形成空洞，需與肺結核鑒別，或呈兩側支氣管肺炎改變;軍團菌肺炎早期為單側少量斑片狀實質(zhì)浸潤，可迅速發(fā)展為多肺葉段，下葉多見。

　　3.注意有無休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、骨髓炎、腦膜炎，局部膿腫、心肌炎及急性腎衰等并發(fā)癥。

　　治療方案

　　1.按一般呼吸系疾病診療常規(guī)。對癥治療，如止咳、祛痰，有呼吸困難、發(fā)紺及休克者應吸氧。

　　2.病因治療

　　(1)輕癥肺炎(鏈)球菌肺炎或病原未確診者，可予大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿齊霉素口服或羥氨芐青霉素、頭孢拉定等口服。

　　(2)肺炎(鏈)球菌肺炎：一般病例，青霉素G80萬U，2/d，肌注;重癥或年老者加大劑量至320萬～960萬U，加入5%～10%葡萄糖液250ml中分次靜滴;對青霉素過敏者，可選用紅霉素或第一、第二代頭孢菌素類藥物分次靜滴(需作皮膚過敏試驗)，療程約7d。

　　(3)金葡菌肺炎：可選用苯唑西林或氯唑西林，6～12g/d，分次靜注或靜滴。如對青霉素過敏，可用紅霉素或第一、二代頭孢菌素(需作皮膚過敏試驗)或環(huán)丙沙星等。一般均可加用氨基糖甙類藥物。療程約3～4周。如系耐甲氧西林金葡菌感染，則首選萬古霉素，1.5～2g/d，(不超過4g)，療程約7～10d，不超過14d，然后改用其他藥物，療程可適當延長。

　　(4)肺炎克雷伯桿菌肺炎：可選用頭孢菌素類藥物如頭孢唑林，2～4g/d，分次靜滴;頭孢呋辛，3.0～4.5g/d，分2～3次靜注或靜滴;也可用頭孢他定或頭孢三嗪等第三代頭孢菌素;氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星，一般為200mg，靜滴，2/d.嚴重病例可加用氨基糖甙類藥物如慶大霉素、阿米卡星。

　　(5)綠膿桿菌肺炎：哌拉西林6～16g，分次靜滴，加慶大霉素8萬U，肌注，2/d，或用阿米卡星肌注或靜滴。嚴重病例可用第三代頭孢菌素如頭孢他定或頭孢哌酮，均2～4g/d，分次靜注或靜滴。

　　(6)軍團菌肺炎：輕癥者可用紅霉素1.0～1.5g/d，分次口服，也可用其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。嚴重者紅霉素1.5～2.0g/d，分次靜滴。

　　3.休克性肺炎：參見感染性休克的治療。