2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科輔導(dǎo)：血液學(xué)進(jìn)展

　　近10年來(lái)，由于免疫學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的進(jìn)步，以及與血液病學(xué)的相互滲透，血液學(xué)也隨之發(fā)生了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。

　　一、造血與調(diào)控

　　造血干細(xì)胞是生成血細(xì)胞的原始細(xì)胞。研究造血干細(xì)胞增殖、分化與調(diào)控的目的在于闡明血細(xì)胞的生成機(jī)理，并為血液病的發(fā)病機(jī)理。診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。采用天然的性染色體作為細(xì)胞遺傳標(biāo)志，結(jié)合造血干細(xì)胞研究中的脾結(jié)節(jié)生成細(xì)胞是一類多能造血干細(xì)胞。骨髓、胎肝及外周血均可形成脾結(jié)節(jié)，證明其中均含有造血干細(xì)胞。且在臨床上已應(yīng)用骨髓、胎肝及外周血中的造血干細(xì)胞移植治療急性白血病取得成功。目前正致力于提取純化造血干細(xì)胞和開(kāi)展體外造血干細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增技術(shù)。

　　血細(xì)胞是在造血組織這一特定環(huán)境中由少數(shù)造血干細(xì)胞通過(guò)不斷的增殖、分化而生成。在造血組織中造血微環(huán)境，尤其是間質(zhì)細(xì)胞對(duì)造血干細(xì)胞的發(fā)育起重要作用，通過(guò)細(xì)胞與細(xì)胞間直接接觸，以及間質(zhì)細(xì)胞及其他細(xì)胞釋放因子，調(diào)控血細(xì)胞的增殖活動(dòng)。其中一些多肽因子受到重視，有正負(fù)增殖調(diào)控因子。目前已有基因工程產(chǎn)品，且陸續(xù)應(yīng)用于臨床。

　　造血增殖正調(diào)控因子應(yīng)用骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)技術(shù)，證實(shí)培養(yǎng)液中存在負(fù)責(zé)刺激血細(xì)胞生長(zhǎng)因子，稱集落刺激因子(Colony-stimulating factor CSF)。

　　CSF-1：又稱M-CSF，在骨髓細(xì)胞體外瓊脂培養(yǎng)中可以誘導(dǎo)生成巨噬細(xì)胞組成的集落。

　　G-CSF：可以刺激骨髓細(xì)胞生成由粒系細(xì)胞組成的集落，已用于治療①各種粒細(xì)胞減少癥;②與抗生素聯(lián)合治療嚴(yán)重感染;③治療MDS。

　　GM-CSF：刺激骨髓細(xì)胞生成由粒與巨噬細(xì)胞組成的集落。已用于治療①同G-CSF;②造血功能障礙，如再障、MDS;③抗腫瘤，通過(guò)單核巨噬細(xì)胞作用。

　　除以上三種CSF外，還有一些造血因子是在研究T、B細(xì)胞分化中發(fā)現(xiàn)的，即白細(xì)胞介素(Interlukine IL)，目前已知IL1-IL10，其中IL-3可以刺激骨髓細(xì)胞形成混合集落，具有多向性造血刺激作用，可治療造血功能障礙性疾病。

　　Epo(促紅細(xì)胞生成素)是較早的基因重組產(chǎn)品，目前臨床已用于治療腎性貧血、慢性炎癥性貧血和腫瘤性貧血，取得良好效果。

　　1990年美國(guó)發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞因子(SCF)、且已有重組產(chǎn)品。SCF、GM-CSF、G-CSF、IL-3、Epo等在刺激血細(xì)胞生成中有協(xié)同作用。

　　在造血增殖負(fù)調(diào)控因子中有T細(xì)胞源、巨噬細(xì)胞源、LAK細(xì)胞源CIA(Colony inhibiting activity)，其中以對(duì)干擾素(IFN)及腫瘤壞死因子(TNF)研究較多。

　　二、IL-2/LAK細(xì)胞在腫瘤繼承免疫治療中的應(yīng)用

　　繼承免疫是指給腫瘤患者整體輸入具有抗瘤活性的因子和/或細(xì)胞，直接或間接地導(dǎo)致腫瘤消退。

　　IL-2是由TH細(xì)胞分泌的一種淋巴因子，屬糖蛋白，具有廣泛的免疫活性：①刺激T細(xì)胞增殖分化;②刺激產(chǎn)生CTL;③促進(jìn)多種細(xì)胞因子分泌;④刺激NK細(xì)胞增殖分化，增強(qiáng)NK活性;⑤促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化;⑥刺激產(chǎn)生LAK細(xì)胞，即淋巴細(xì)胞在IL-2刺激下，經(jīng)3-6天體外培養(yǎng)可成為一種對(duì)新鮮腫瘤細(xì)胞具有強(qiáng)烈殺傷作用的細(xì)胞，稱為淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)。LAK細(xì)胞可殺傷自體同種異體新鮮腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞無(wú)殺傷作用。聯(lián)合應(yīng)用IL-2和LAK細(xì)胞可取得更好的抗腫瘤效果，IL-2可使輸入的LAK細(xì)胞在體內(nèi)繼續(xù)增殖。LAK細(xì)胞數(shù)量與IL-2劑量與療效直接相關(guān)，臨床上已用于各種實(shí)體瘤的治療取得良好效果;亦有少數(shù)報(bào)道治療急性白血病，亦可和化療聯(lián)合并用。治療中存在的問(wèn)題是rh IL-2比較昂貴、毒性大、獲得大量LAK細(xì)胞亦較困難。

　　1986年人們發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤組織中分離到的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor intiltration lymphocyte ,TIL)在體外經(jīng)IL-2激活后可大量擴(kuò)增并具有較LAK細(xì)胞強(qiáng)的殺瘤活性，且并用較小劑量的IL-2即可有明顯的作用。

　　三、單克隆抗體在血液學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用

　　(一)研究紅細(xì)胞及其相關(guān)抗原�、倏纱�替目前以抗血清作為血型鑒定的方法，如已獲得高親和力和特異性的抗A和抗B單抗;②研究血型抗原的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)新抗原，如發(fā)現(xiàn)Rh陽(yáng)性D抗原就有7種變異;③從細(xì)胞膜上分離抗原，進(jìn)行生化分型;④研究血型抗原的肽譜。

　　(二)HLA抗系統(tǒng)的研究　HLA抗原在移植免疫和某些疾病發(fā)病中有十分重要的作用�？笻LA單抗用于;①取代目前HLA定型的試劑;②發(fā)現(xiàn)新抗原;③分離HLA抗原進(jìn)行生化分析;④研究HLA抗原功能及其與疾病發(fā)生及預(yù)后關(guān)系。

　　(三)在血液病診斷中的應(yīng)用

　　1.急性白血病　在實(shí)踐中已發(fā)現(xiàn)FAB分類的不足及認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。1986年提出形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)，即MIC的分類診斷。在免疫學(xué)診斷中，目前應(yīng)用CD系列McAb對(duì)急性白血病進(jìn)行免疫分型。ALL的免疫分型進(jìn)展迅速，1983年以前ALL一般分為T(mén)-ALL、B-ALL、Pre-B-ALL、NuII-ALL和普通型急淋(C-ALL),其中C-ALL和Pre-B-ALL預(yù)后最好，N-ALL、T-ALL次之，B-ALL最差。隨著McAb進(jìn)展，又將ALL分為T(mén)-ALL及非T-ALL兩大類，后者又分為6個(gè)亞型：Ⅰ型表達(dá)DR+;Ⅱ型：DR+，B4+;Ⅲ型：DR+、B4+、CALLA+;Ⅳ型;DR+、B4+、CALLA+、B1+;Ⅴ型：Cu重鏈陽(yáng)性;Ⅵ型：SmIg陽(yáng)性,McAb在AML上進(jìn)展緩慢，尚未見(jiàn)到對(duì)每一FAB亞型特異的免疫表型，但也有某些相關(guān)性，如用抗血小板McAbⅡb/Ⅲa和純紅細(xì)胞抗體(Glycophorina)，可分別對(duì)M7和M6有肯定性診斷價(jià)值。

　　2.出血性疾病　通過(guò)抗血小板單抗發(fā)現(xiàn)了血小板膜糖蛋白(GP)的性質(zhì)與血小板反應(yīng)的關(guān)系，闡明了一些血小板誘聚劑的受體。發(fā)現(xiàn)了巨大血小板癥和血小板無(wú)力癥分別與血小板表面GpIb和GpⅡb/Ⅲa的缺陷有關(guān)。利用GpⅡb/ⅢaMcAb進(jìn)一步證實(shí)了GpⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，在活化血小板中是VWF和纖維連接蛋白的受體，后二者在血小板粘附于血管內(nèi)皮下起重要作用。纖維蛋白原、VWF和纖維連接蛋白屬粘附蛋白，與GpⅡb/Ⅲa是粘附蛋白受體超家系成員之一。

　　3.了解造血細(xì)胞的個(gè)體發(fā)育過(guò)程與細(xì)胞惡變之間的關(guān)系，對(duì)淋巴細(xì)胞亞群的分化過(guò)程和激活狀態(tài)的研究已取得很大的成績(jī)。

　　(四)在血液病治療中的應(yīng)用

　　1.探索造血干細(xì)胞表面標(biāo)記，分離和濃縮造血干細(xì)胞，代替骨髓移植。

　　2.應(yīng)用于骨髓移植　用抗T-細(xì)胞McAb清除異基因供髓者骨髓中免疫活性細(xì)胞，減輕GVHD。在ABMT中清除自身骨髓中的殘留白血病細(xì)胞以減少?gòu)?fù)發(fā)。

　　3.治療急性白血病或淋巴留　單獨(dú)應(yīng)用特異的McAb 或?qū)�McAb與同位素，毒素或細(xì)胞毒藥物偶合成“生物導(dǎo)彈”。

　　4.血栓導(dǎo)向診斷與治療　常用的McAb有抗纖維蛋白和抗活化血小板單杭，將其與同位素(111In、99mTC、128I和131I等)標(biāo)記后使成為血栓導(dǎo)向顯像劑，陽(yáng)性率可高達(dá)95%。將上述McAb與溶栓藥物偶聯(lián)成為單杭導(dǎo)向溶栓劑，特異性及療效均較好。

　　5.再障　根據(jù)原發(fā)再障發(fā)病機(jī)理，應(yīng)用抗IL-2受體McAb進(jìn)行治療。

　　單抗在治療中應(yīng)用還處于早期階段，取得確切療效，尚需克服許多困難。

　　四、急性白血癥治療進(jìn)展

　　當(dāng)前白血病的治療仍以化療為主，其策略是在實(shí)施個(gè)體化治療前提下，給予聯(lián)合、大劑量強(qiáng)烈誘導(dǎo)和早期強(qiáng)化治療。近幾年突出的進(jìn)展是新藥問(wèn)世，主要有蒽環(huán)類，包括阿克拉霉素(Aclarubicin)，4-去甲氧柔紅霉素(Idarubicin)，表阿霉素(Epirubicin)，長(zhǎng)春花堿酰胺(vendestine)，胺苯吖啶(AmsacrineAMSA)，去氧肋間型霉素(Pentostatin)，VP16(Etopside)及VM26(Teniposide)，米托蒽醌(Mitoxantrone)等。

　　骨髓移植　骨髓移植(BMT)的研究發(fā)展迅速，據(jù)國(guó)際骨髓移植登記組至1988年底資料，已進(jìn)行異基因BMT二萬(wàn)余例，治療病種20余種，70%以上是白血癥，第一次完全緩解(CR1)的AML患者，移植后五年生存率為50±5%，復(fù)發(fā)率為20±5%，相當(dāng)年齡組化療患者3年生存率為25-40%，提示BMT優(yōu)于化療。兒童CR1ALL化療優(yōu)于BMT，但高危及雜合白血病除外，成人CR1ALL化療與BMT療效相當(dāng)，對(duì)CR2ALL則BMT優(yōu)于化療。

　　ABMT治療急性白血病已1300余例，目前研究的熱點(diǎn)是探索有效的預(yù)處理方案，有效的體外凈化骨髓方法以及微小殘留病的檢測(cè)。

　　誘導(dǎo)分化治療 近年來(lái)取得很大進(jìn)展。

　　(一)誘導(dǎo)分化使腫瘤消失　使腫瘤干細(xì)胞分化超過(guò)增殖，經(jīng)一定時(shí)間后腫瘤干細(xì)胞庫(kù)漸趨衰竭。腫瘤細(xì)胞分化為一種新表型，對(duì)體液因子的調(diào)控恢復(fù)正常，即使腫瘤不能完全消失，其體積亦可明顯縮小。

　　(二)防止腫瘤重新生長(zhǎng)及預(yù)防轉(zhuǎn)移。

　　(三)使增生異常的細(xì)胞向正常途徑分化，如治療MDS，粘膜白斑病等。

　　(四)作為化療或放療的一種輔助治療。

　　國(guó)內(nèi)應(yīng)用全反式維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞型白血病，CR率達(dá)88.2%。此外臨床應(yīng)用的誘導(dǎo)分化劑有1.25二羥D3、小劑量Ara-c、三尖杉酯鹼、干擾素、集落刺激因子等。

　　五、癌基因與白血病

　　近年來(lái)通過(guò)分子遺傳學(xué)研究證實(shí)，人類腫瘤與癌基因密切相關(guān)。癌基因是一類具有轉(zhuǎn)化正常細(xì)胞潛能的DNa 序列。癌基因有兩類：存在于逆轉(zhuǎn)錄病毒中能使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的核苷酸序列稱為病毒癌基因(V-Onc),后者僅在細(xì)胞周期的一定時(shí)間呈低水平表達(dá)，參與細(xì)胞增殖、分化的調(diào)控。白血病的發(fā)生是由于某些癌基因被活化的結(jié)果，幾乎所有的白血病患者均有C-myc或Ha-ras基因表達(dá)，急粒亦可表達(dá)N-ras，在疾病活動(dòng)期表達(dá)增高。基因活化一般通過(guò)三種途徑：①點(diǎn)突變：原癌基因在編碼順序的特定位置上，一個(gè)核苷酸發(fā)生突變，使相應(yīng)一個(gè)氨基酸發(fā)生變化;②擴(kuò)增：某些癌基因在原來(lái)染色體上復(fù)制多個(gè)烤貝，結(jié)果基因產(chǎn)物增加，導(dǎo)致細(xì)胞功能異常;③易位：癌基因從原正常位置轉(zhuǎn)移到其他染色體上，使其靜止的癌基因變?yōu)榛罨�的癌基因�?/P>

　　癌基因臨床應(yīng)用前景�、訇U明白血病發(fā)病機(jī)理;②早期診斷在MDS時(shí)隨著病情向白血病方向轉(zhuǎn)化，c-myc表達(dá)水平進(jìn)行性增高;③判斷預(yù)后c-myc表達(dá)水平與化療緩解間有關(guān)，高表達(dá)者化療不敏感或易復(fù)發(fā);④基因治療將Onc特異的反義鏈RNA導(dǎo)入白血病細(xì)胞內(nèi)，選擇性阻斷其相應(yīng)的mRNA蛋白翻譯過(guò)程，從而逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞，或者將某些位于白血病細(xì)胞膜表面的Onc蛋白產(chǎn)物作為靶抗原與偶聯(lián)有抗癌藥物的McAb特異結(jié)合，進(jìn)行導(dǎo)向治療。