高尿酸血癥又稱痛風(gout),是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病,其臨床特點為高尿酸血癥(hyperuricemia)及由此而引起的痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。本病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性者病因除少數(shù)由于酶缺陷引起外,大多未闡明,常伴高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等,屬遺傳性疾病。繼發(fā)性者可由腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。
臨床表現(xiàn)
一、原發(fā)性痛風以往在我國認為比較少見,但近年來由于營養(yǎng)條件改善,平均壽命延長,以及引起對本病注意等因素,已有較多發(fā)現(xiàn);疾÷孰S年齡而漸增,多見于男性,男女之比約為20∶1,女性很少發(fā)病,如有發(fā)生大多在經(jīng)絕期后。國外報告不少病例有陽性家族史,多屬常染色體遺傳,少數(shù)屬伴性遺傳。腦力勞動者及經(jīng)濟營養(yǎng)良好階層發(fā)病較多。痛風病程頗長,未累及腎臟者經(jīng)過有效防治預(yù)后良好,一般不影響壽命,且可和正常人一樣工作生活,但如防治不當,不僅急性發(fā)作有很大痛苦,且易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、腎結(jié)石、腎損害等嚴重后果,腎功能不全者預(yù)后較差。
痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)大致可分下列四期:①無癥狀高尿酸血癥期,②急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期,③痛風發(fā)作間隙期(inter-critical gout),④慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎(chronic tophaceous)。
(一)無癥狀高尿酸血癥 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高,又有性別差異,在兒童期男女無差別,平均為3.6mg%,性成熟期后男性高于女性約1mg%,至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近,因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥,而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后。不少高尿酸血癥病者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀,稱為無癥狀高尿酸血癥,只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風。血清尿酸鹽濃度愈高,時間愈長,則發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會愈多。痛風的發(fā)病年齡以40歲左右達最高峰。
(二)急性痛風性關(guān)節(jié)炎 是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀,好發(fā)于下肢關(guān)節(jié),典型發(fā)作起病急驟,患者可以在上床睡覺時還很健康,但到了半夜因腳痛而驚醒,數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰,關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛,痛甚劇烈,甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液。并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀。多數(shù)患者在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀,但部分患者于發(fā)病前有疲乏、周身不適、及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。半數(shù)以上患者首發(fā)于腳拇趾,而在整個病程中約90%患者腳大拇趾被累及。跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位,而肩、髖、脊椎等關(guān)節(jié)則較少發(fā)病。初次發(fā)病常常只影響單個關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多。四季均可發(fā)病,但以春秋季節(jié)多發(fā)。半夜起病者居多。關(guān)節(jié)局部的損傷如腳扭傷、穿緊鞋多走路及外科手術(shù)、飽餐飲酒、過度疲勞、受冷受濕和感染等都可能是誘發(fā)因素。
痛風發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解,關(guān)節(jié)活動可完全恢復(fù),僅留下炎癥區(qū)皮膚色澤改變等痕跡,而后出現(xiàn)無癥狀階段,即所謂間隙期,歷時自然月、數(shù)年甚至十余年,多數(shù)病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā),此后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)一次,偶有終生僅發(fā)作一次者,相當一部分病人有越發(fā)越頻的趨勢,受累關(guān)節(jié)也越來越多,引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形,只有極少數(shù)病人自初次發(fā)作后沒有間隙期,直接延續(xù)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎。
(三)痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎 在未經(jīng)治療病人,尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多,炎癥反復(fù)發(fā)作進入慢性階段而不能完全消失,引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化,使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形、活動受限,在慢性病變的基礎(chǔ)上仍可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作,使病變越來越加重,畸形越來越顯著,嚴重影響關(guān)節(jié)功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型,待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后始被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎可影響全身關(guān)節(jié)包括肩髖等大關(guān)節(jié)及脊柱。此外,尿酸鹽結(jié)晶可在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘、及皮膚結(jié)締組織中沉積,形成黃白色,大小不一的隆起贅生物即所謂痛風結(jié)節(jié)(或痛風石),可小如芝麻,大如雞蛋或更大,常發(fā)生于耳輪、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等處,但不累及肝、脾、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟,隨著纖維組織增生,質(zhì)地越來越硬。在關(guān)節(jié)附近易磨損處的結(jié)節(jié),其外表皮菲薄,容易潰破成瘺管,可有白色粉末狀尿酸鹽結(jié)晶排出,但由于尿酸鹽有制菌作用,繼發(fā)性感染較少見,瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫,不易愈合。痛風結(jié)節(jié)的發(fā)生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關(guān),一般文獻報告血尿酸鹽在8mg/dl以下者,90%患者無痛風結(jié)節(jié),而在血尿酸鹽濃度超過9mg/dl者,50%有痛風結(jié)節(jié),病程愈長,發(fā)生痛風結(jié)節(jié)的機會愈多。發(fā)生時間較短的質(zhì)軟結(jié)節(jié)在限制嘌呤飲食,應(yīng)用降尿酸藥物后,可以逐漸縮小甚至消失,但發(fā)生時間長的、質(zhì)硬結(jié)節(jié),由于纖維增生不易消失。
(四)腎臟病變 臨床所見歷時較久的痛風病人約1/3有腎臟損害,表現(xiàn)為三種形式:
1.痛風性腎病 尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎,早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿,且呈間隙出現(xiàn),故易被遺漏,隨著病程進展,蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性,腎功能尤其濃縮功能受損,出現(xiàn)夜尿增多,尿比重偏低等現(xiàn)象,病情進一步發(fā)展,終于由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群。以往約17%~25%痛風患者死于腎功能衰竭。由于痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石、尿路感染等疾患,所謂痛風性腎病可能是綜合因素的結(jié)果。
2.急性腎功能衰竭 由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔,導(dǎo)致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀,此時如給予積極治療如多飲水、堿性藥物、降低血尿酸等,病情?赏旎。
3.尿路結(jié)石 原發(fā)性痛風患者約20%~25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石,部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。細小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀,較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影,但混合鈣鹽較多者,可于尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。
痛風患者常伴高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和糖尿病(Ⅱ型)。在年長患者的死亡原因中,心血管因素遠遠超地腎功能不全的因素,關(guān)于痛風與上述疾病之間的聯(lián)系,一般認為無直接的因果關(guān)系,而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。限制飲食,降低體重?墒垢吣蛩嵫Y、糖尿病、高血壓和高血脂癥都得到控制。
二、繼發(fā)性痛風大多發(fā)生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時,細胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多;或在腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期,由于腎功能衰竭尿酸排泄困難而使血尿酸增高。繼發(fā)性痛風患者血尿酸濃度常較原發(fā)性者為高,尿路結(jié)石的發(fā)生率亦高,但由于病程不可能很長,關(guān)節(jié)癥狀不若原發(fā)性者典型,且往往被原發(fā)疾病所掩蓋,不易被發(fā)現(xiàn)。由于病人大多病情垂危,壽命不長,因此各種慢性期表現(xiàn)比較少見。此外,藥原性的高尿酸血癥常發(fā)生于應(yīng)用噻嗪類利尿藥及利尿酸、速尿、醋氮酰胺時。水楊酸鈉在大劑量時有利尿酸作用,而在小劑量時抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高。慢性鉛中毒時由于腎臟損害可發(fā)生高尿酸血癥及痛風。
青少年及兒童期痛風系少見病,偶見于肝糖原沉著癥Ⅰ型,由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏,引起血糖降低,促使糖原分解增加,乳酸產(chǎn)生過多,抑制腎小管排泄尿酸,同時核苷酸消耗,嘌呤合成增加,結(jié)果導(dǎo)致高尿酸血癥;颊咭园l(fā)作性低血糖為主要表現(xiàn)。其次為Lesch-Nyhan綜合征,由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏,引起尿酸合成增多,呈明顯高尿酸血癥,本癥見于男小兒一歲以內(nèi)發(fā)病,常有大腦癱瘓,智力減退,舞蹈病樣徐動癥與原發(fā)性痛風表現(xiàn),輕型者往往至青少年時發(fā)病,無殘廢體征,當出現(xiàn)痛風癥狀時始被注意,病者尿中有大量尿酸排出,尿酸結(jié)石常為首見癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者,可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調(diào)表現(xiàn)。
診斷
中年以上男性,突然發(fā)生腳拇趾、掌跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛,伴血尿酸鹽增高,即應(yīng)考慮痛風可能,滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。一般診斷并不困難。
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