有呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸),依他尼酸(etacrynic acid,利尿酸),布美他尼(bumetanide)。
以上三藥的藥理特性相似,它們作用于髓袢升枝粗段,能特異性地與Cl-競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的Cl-結(jié)合部位,抑制NaCl再吸收而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。
【藥理作用】三藥使腎小管對(duì)Na+的再吸收由原來(lái)的99.4%下降為70%~80%。在水與電解質(zhì)平衡保持于正常水平時(shí),持續(xù)給予大劑量呋塞米可使成人24小時(shí)內(nèi)排尿50~60升。靜注呋塞米可增加腎血流30%,并見(jiàn)前列腺素E(PGE)量增加,它在內(nèi)源性腎功能受損的情況下可發(fā)揮保護(hù)作用,對(duì)急性腎功能衰竭有利。
高效利尿藥可使小管液中Na+、Cl-濃度,尤其是Cl-的濃度顯著增高,因而降低腎的稀釋與濃縮功能,排出大量近于等滲的尿液。同時(shí)也增加Ca2+、Mg2+的排泄。Cl-的排出量往往超過(guò)Na+,故可出現(xiàn)低氯堿血癥。
布美他尼也有磺胺基團(tuán),但效價(jià)較呋塞米高,量效曲線(xiàn)提示,0.125mg的布美他尼相當(dāng)于11.5mg的呋塞米,通常單次口服0.5mg布美他尼相當(dāng)于28.7mg呋塞米。
【體內(nèi)過(guò)程】高效利尿藥口服30分鐘內(nèi)、靜注5分鐘后生效,2小時(shí)作用達(dá)峰值,維持6~8小時(shí)。布美他尼與呋塞米,二者的表現(xiàn)分布容積約為0.15L/kg,血漿蛋白結(jié)合率約95%,然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍?赡苁怯捎谒鑴┝枯^低而吸收更完全之故。它們都經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),并通過(guò)近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制分泌而從尿中排出。約1/3經(jīng)膽汁排泄,反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。
【不良反應(yīng)】
1.水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所引起,表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。低血鉀癥的癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力及心律失常等,嚴(yán)重時(shí)可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷,故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽,加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低血鎂、K+和Mg2+之間的內(nèi)在關(guān)系已明確,當(dāng)?shù)脱狵+與低血Mg2+同時(shí)存在時(shí),如不糾正低血Mg2+,即使補(bǔ)充K+也不易糾正低血鉀。
2.高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥前者主要由利尿后血容量降低、胞外液濃縮,使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿藥和尿酸經(jīng)有機(jī)酸分泌途徑排出時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng),長(zhǎng)期用藥時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥,但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。
3.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適,大劑量時(shí)尚可出現(xiàn)胃腸出血。
4.耳毒性呈劑量依賴(lài)性,表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾,依他尼酸最易引起,且可發(fā)生永久性耳聾。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)耳蝸管基底膜毛細(xì)胞受損傷,內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變,如Na+、Cl-濃度的升高等可能與耳毒有關(guān),耳毒性主要發(fā)生在腎衰者使用高劑量利尿藥時(shí)。布美他尼的耳毒性最小,為呋塞米的1/6,對(duì)聽(tīng)力有缺陷及急性腎衰者宜選用布美他尼。
【藥物相互作用】氨基苷甙類(lèi)抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用,應(yīng)避免合用。非甾體抗炎藥如吲朵美辛可減弱或抑制它們的排Na+作用,尤其在血容量降低時(shí)。華法林、氯貝特等可與它們競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位,而增加藥物的毒性。
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